施工时从六楼坠落身亡，保险公司以其实际职业与投保职业不符拒赔合理吗？#葫芦岛保险理赔律师

2025年03月15日
16:45
来源：公众号保险理赔案例研究
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公平是保险合同的基石。在本案里，保险公司依据未显著提示的特别约定拒赔，投保人则主张自身权益，合同公平性在这场纠纷中该如何坚守？且看详细案情。

一、案件简要事实

向 XX 女士的丈夫郑XX，在 2021 年 8 月 26 日，向 XX 保险公司投保了 “平安个人一年期意外保险”。这份保险合同规定，保险期限从 2021 年 8 月 27 日零点开始，到 2022 年 8 月 26 日晚上 12 点结束。在保险责任中，若被保险人因意外伤害导致身故或残疾，保额为 50000 元，保险受益人为法定继承人，保费是 99.38 元。保险公司出具的保单上，登记郑XX的职业为农夫。同时，保单有一项特别约定：要是出险时被保险人的职业类别高于投保时保单载明的职业类别，那就不属于保险责任范畴。不过，这项约定在保单上既没有标粗显示，也没有郑XX的签字确认。

2021 年 11 月 12 日，郑XX在涪陵区昆州观澜 2 期工地施工时，意外从 6 楼坠落，不幸身亡。随后，向 XX 女士等作为郑XX的法定继承人，向 XX 保险公司提出索赔申请，可保险公司却一直拒绝赔付这笔保险金。到了 2022 年 2 月 16 日，XX 保险公司正式出具拒赔通知书，明确表示不给付保险金，给出的理由是此次事故不在保单约定的保障范围内，称郑XX出险时的职业类别属于保险公司不承保的范畴。但向 XX 女士在庭审中回忆，当初投保时，她和丈夫一起去办理的，而且已经清楚地告知了保险推销人员，丈夫的工作是在建筑工地，只是职业信息是保险公司的工作人员自行填写成了 “农夫”。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，依据保单上的特别约定，被保险人出险时的职业类别需与投保时一致，或低于投保时的职业类别，保险责任才生效。他们认定郑XX投保时登记职业为农夫，而在事故发生时，他实际是在建筑工地施工，建筑工地工作风险明显高于农夫职业，属于职业类别升高的情况。按照保单约定，这种情况下保险公司不应承担赔付责任。保险公司强调，保单上明确列出了职业类别相关的特别约定，虽然该约定未标粗且无投保人签字，但投保人在购买保险时，有义务仔细阅读保险条款。并且，保险公司主张，在整个投保流程中，已尽到合理的告知义务，投保人应知晓并遵循这些约定。所以，基于以上种种原因，保险公司拒绝向郑XX的法定继承人支付保险金。

三、法院认为

郑XX与 XX 保险公司签订的个人意外伤害保险合同，是双方真实意愿的体现，也不违反法律规定，合法有效，理应受到法律保护。郑XX在 2021 年 11 月 12 日因意外身故，事故发生在保险合同规定的保险期内，属于保险责任范围，保险公司应按合同约定赔付。另外，虽然保单载明郑XX职业为农夫，但保险公司没有拿出证据，来证明郑XX出险时职业类别高于保单载明类别。而且，按照保险法相关规定，保险公司在投保人投保时，有对合同条款进行明确说明的义务，特别是像职业类别这类关键条款。但根据向 XX 女士陈述，保险公司并未尽到该说明义务。综合这些因素，法院判定 XX 保险公司应按合同约定，向郑XX的继承人支付 50000 元保险金。

四、何帆律师评析

从本案来看，保险公司拒赔的理由看似有依据，但实则存在诸多漏洞。在保险合同签订过程中，对于涉及投保人重大权益的特别约定，保险公司应采取合理方式提醒投保人注意，并进行明确说明。在本案里，职业类别特别约定既未突出显示，也无投保人签字确认，且投保人声称已告知真实职业，这就使得保险公司在履行告知义务上存在瑕疵。法院判决遵循了保险法保障投保人合法权益的原则，以及合同订立需遵循公平、诚信的准则。这也提醒投保人，投保时要仔细确认各项信息；同时，保险公司也应规范操作流程，严格履行告知义务，避免类似纠纷发生。

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