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施工时从六楼坠落身亡,保险公司以其实际职业与投保职业不符拒赔合理吗?#葫芦岛保险理赔律师

  • 2025年03月15日
  • 16:45
  • 来源:公众号保险理赔案例研究
  • 作者:
公平是保险合同的基石。在本案里,保险公司依据未显著提示的特别约定拒赔,投保人则主张自身权益,合同公平性在这场纠纷中该如何坚守?且看详细案情。
一、案件简要事实
向 XX 女士的丈夫郑XX,在 2021 年 8 月 26 日,向 XX 保险公司投保了 “平安个人一年期意外保险”。这份保险合同规定,保险期限从 2021 年 8 月 27 日零点开始,到 2022 年 8 月 26 日晚上 12 点结束。在保险责任中,若被保险人因意外伤害导致身故或残疾,保额为 50000 元,保险受益人为法定继承人,保费是 99.38 元。保险公司出具的保单上,登记郑XX的职业为农夫。同时,保单有一项特别约定:要是出险时被保险人的职业类别高于投保时保单载明的职业类别,那就不属于保险责任范畴。不过,这项约定在保单上既没有标粗显示,也没有郑XX的签字确认。
2021 年 11 月 12 日,郑XX在涪陵区昆州观澜 2 期工地施工时,意外从 6 楼坠落,不幸身亡。随后,向 XX 女士等作为郑XX的法定继承人,向 XX 保险公司提出索赔申请,可保险公司却一直拒绝赔付这笔保险金。到了 2022 年 2 月 16 日,XX 保险公司正式出具拒赔通知书,明确表示不给付保险金,给出的理由是此次事故不在保单约定的保障范围内,称郑XX出险时的职业类别属于保险公司不承保的范畴。但向 XX 女士在庭审中回忆,当初投保时,她和丈夫一起去办理的,而且已经清楚地告知了保险推销人员,丈夫的工作是在建筑工地,只是职业信息是保险公司的工作人员自行填写成了 “农夫”。
二、保险公司拒赔理由
XX 保险公司认为,依据保单上的特别约定,被保险人出险时的职业类别需与投保时一致,或低于投保时的职业类别,保险责任才生效。他们认定郑XX投保时登记职业为农夫,而在事故发生时,他实际是在建筑工地施工,建筑工地工作风险明显高于农夫职业,属于职业类别升高的情况。按照保单约定,这种情况下保险公司不应承担赔付责任。保险公司强调,保单上明确列出了职业类别相关的特别约定,虽然该约定未标粗且无投保人签字,但投保人在购买保险时,有义务仔细阅读保险条款。并且,保险公司主张,在整个投保流程中,已尽到合理的告知义务,投保人应知晓并遵循这些约定。所以,基于以上种种原因,保险公司拒绝向郑XX的法定继承人支付保险金。
三、法院认为
郑XX与 XX 保险公司签订的个人意外伤害保险合同,是双方真实意愿的体现,也不违反法律规定,合法有效,理应受到法律保护。郑XX在 2021 年 11 月 12 日因意外身故,事故发生在保险合同规定的保险期内,属于保险责任范围,保险公司应按合同约定赔付。另外,虽然保单载明郑XX职业为农夫,但保险公司没有拿出证据,来证明郑XX出险时职业类别高于保单载明类别。而且,按照保险法相关规定,保险公司在投保人投保时,有对合同条款进行明确说明的义务,特别是像职业类别这类关键条款。但根据向 XX 女士陈述,保险公司并未尽到该说明义务。综合这些因素,法院判定 XX 保险公司应按合同约定,向郑XX的继承人支付 50000 元保险金。
四、何帆律师评析
从本案来看,保险公司拒赔的理由看似有依据,但实则存在诸多漏洞。在保险合同签订过程中,对于涉及投保人重大权益的特别约定,保险公司应采取合理方式提醒投保人注意,并进行明确说明。在本案里,职业类别特别约定既未突出显示,也无投保人签字确认,且投保人声称已告知真实职业,这就使得保险公司在履行告知义务上存在瑕疵。法院判决遵循了保险法保障投保人合法权益的原则,以及合同订立需遵循公平、诚信的准则。这也提醒投保人,投保时要仔细确认各项信息;同时,保险公司也应规范操作流程,严格履行告知义务,避免类似纠纷发生。

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