保险公司胜诉案例：投保前患有左心衰竭合并急性肺水肿、高血压心脏病不如实告知能获赔吗？#铁岭保险理赔律师

2025年03月16日
16:40
来源：公众号保险理赔案例研究
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投保人如实披露健康信息，是保险行业公平运转的关键。在余 XX 的保险纠纷里，其未如实告知的行为，与保险公司的拒赔主张激烈碰撞，凸显出如实告知义务在保险合同中的重要地位。

一、案件简要事实

2013 年 10 月 16 日，中国银行保险监督管理委员会涪陵监管分局向中国邮政储蓄银行股份有限公司垫江县南内街营业所颁发《金融许可证》。2017 年 7 月，余 XX 因 “乏力、心累、气促” 前往重庆市垫江县人民医院住院治疗，出院诊断为肺部感染、左心衰竭合并肺水肿、高血压心脏病等疾病。

2021 年 1 月 1 日，余 XX 通过 “邮政垫江南内街支行” 工作人员，在 XX 保险公司处为自己投保了 3 份 “XX 如意福两全保险（分红型）（2021 版）”。保险条款规定，若余 XX 在 180 日等待期届满后非因意外伤害事故导致身故，保险公司应向其法定继承人给付身故保险金（主险合同已交保险费 × 被保险人身故年龄系数）。余 XX 投保时否认患有包括心力衰竭、心肌病、高血压等疾病。保险条款中的 “投保声明” 明确，若投保人故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权依法解除合同，对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金责任，该声明尾部有 “余 XX” 字样的打印体文字。余 XX 共缴纳保险费 38 万元，三份保险自 2021 年 1 月 2 日起生效，保险期间均为 5 年。

2021 年 1 月 2 日，XX 保险公司电话回访余 XX，余 XX 称保单系其真实意思表示，为其亲笔签名。2021 年 9 月至 10 月，余 XX 因 “反复心累、气促” 两次前往垫江县人民医院住院治疗，最终于 2021 年 10 月 18 日因病去世，其第一顺位继承人为妻子石 XX、儿子余某 1。2021 年 11 月 11 日，XX 保险公司作出《理赔决定通知书》，以余 XX 在投保前未如实告知患有左心衰竭合并急性肺水肿、高血压心脏病等疾病为由，决定于 2021 年 10 月 18 日解除案涉保险合同，并退还保险费 38 万元。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，余 XX 在 2017 年就已被诊断出患有左心衰竭合并急性肺水肿、高血压心脏病等严重疾病。然而，在 2021 年投保时，余 XX 却在投保声明中明确否认患有这些疾病。根据保险行业的惯例和保险合同的基本原则，投保人有义务在投保时如实告知自身的健康状况，这一告知义务直接关系到保险公司对于风险的评估以及是否决定承保或者以何种费率承保。余 XX 的这种隐瞒行为，足以影响保险公司做出准确的承保决策。如果保险公司在知晓其真实健康状况的情况下，很可能会拒绝承保，或者提高保险费率以平衡风险。所以，依据保险条款中关于投保人如实告知义务以及未履行该义务后果的约定，保险公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故，即余 XX 的身故，不承担给付保险金的责任，仅退还已缴纳的保险费。

三、法院认为

民事主体从事民事活动应遵循诚实信用原则。余 XX 在 2017 年住院时已被诊断患有左心衰竭和高血压疾病，但其在 2021 年 1 月投保时否认患有该疾病。虽然原告称余 XX 在电子保单上勾选未患前述疾病是因银行和保险公司的原因，但未能提供证据证明。相反，保险公司举示的电子保单显示，是否患有高血压等疾病需手动勾选，且 “投保声明” 为加黑字体，在电话回访中余 XX 也表示保单系其真实意思表示。因此，法院采信了保险公司关于余 XX 未履行如实告知义务的抗辩意见。基于此，保险公司以余 XX 未履行如实告知义务为由拒绝理赔并退还保险费，既符合法律规定，也符合合同约定。另外，案涉人身保险合同中，保险公司是保险人，邮政储蓄银行垫江县南内街营业所系受保险公司委托办理保险业务的机构，其行为后果应由保险公司承受。加之原告未提供证据证明该营业所与邮政储蓄银行垫江县支行的关系，所以法院对原告要求邮政储蓄银行垫江县支行承担连带责任的诉讼请求不予支持，最终判决驳回原告石 XX、余某 1 的诉讼请求。

四、何帆律师评析

在本案中，如实告知义务是关键。投保人在投保时应秉持诚信原则，如实披露自身健康状况。余 XX 未如实告知既往病史，违反了这一义务。虽然原告主张系银行和保险公司原因导致勾选错误，但因缺乏证据支持未被法院认可。这警示投保人，在签订保险合同时需仔细阅读条款，审慎填写信息。同时，保险公司在销售过程中也应尽到充分提示和说明义务。对于消费者而言，购买保险是为了获得保障，而如实告知是保障能够实现的前提。对于保险公司来说，规范业务流程、加强对销售人员的管理，能有效避免类似纠纷，维护行业健康发展。如果原告选择专业的保险理赔律师代理，或许就是另外一种案件结果了。

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