保险公司胜诉案例：投保前存在腰椎间盘突出疾病且有住院史，投保后因腰椎间盘突出伴神经根病住院治疗还能获赔吗？#朝阳保险理赔律师

2025年03月15日
16:45
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

于保险领域，投保人的如实告知与保险公司的合理赔付承诺是维持市场秩序的天平两端。刘 XX 与 XX 保险公司的纠纷中，刘 XX 投保前的疾病史告知情况成为争议导火索，如何在二者间寻求平衡，成为本案的核心问题。

一、案件简要事实

2021 年 9 月 14 日，刘 XX 向 XX 保险公司以自己为被保险人投保《天地关爱百万医疗保险（2020 版）》，保险期间自 2021 年 9 月 1 日至 2022 年 8 月 31 日，一般医疗和重大疾病医疗保险责任各 3000000 元，当日刘 XX 通过微信支付保费。配套保险条款《中国大地财产保险股份有限公司个人医疗保险（2021 版 C 款）条款》规定，被保险人在保险期间内遭受意外伤害或过等待期后患病，在指定医疗机构治疗，保险公司给付相应医疗费用；同时规定被保险人首次投保或脱保后重新投保前所患疾病及其并发症不属于保险范围，投保人故意或重大过失不履行如实告知义务的，保险公司对合同解除前发生的保险事故不承担给付责任。

2021 年 9 月 22 日，刘 XX 因腰椎间盘突出伴神经根病到重庆新桥医院住院治疗，9 月 28 日出院，花费医疗费 57672.9 元，其中统筹报销 51769.7 元，医保统筹基金支付 21695.25 元。刘 XX 在 2021 年投保时否认一年内健康检查异常及两年内未住院或要求进一步检查，投保电话为 1851236XXXX。

2021 年 11 月 25 日，XX 保险公司出具《拒赔通知书》，称刘 XX 自 2012 年 8 月 30 日起多次因腰椎间盘突出住院治疗，属于投保前既往病症且未履行如实告知义务，不予承担保险责任。另查明，刘 XX 曾于 2018 年、2019 年在该公司投保同样保险，其丈夫古国军 2018 年应聘时填写的求职登记表紧急联系人是刘 XX，电话与投保电话一致。刘 XX 自 2012 年 8 月 30 日起多次因腰椎间盘突出住院，2020 年 2 月 26 日、12 月 2 日也曾住院。诉讼中，刘 XX 称投保时丈夫古国军是保险公司员工，未告知其如实告知义务，且公司两年前已知晓其患病情况。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司拒赔主要基于两点。其一，刘 XX 存在未如实告知的情况。在投保时，刘 XX 明确否认在两年内有过住院治疗经历，但实际在 2020 年其因腰椎间盘突出就住院治疗了两次。这种未如实告知的行为，违背了保险合同中投保人应尽的如实告知义务。投保人如实告知自身健康状况等关键信息，是保险公司评估风险、决定是否承保以及确定保险费率的重要依据。刘 XX 隐瞒住院事实，可能误导了保险公司对风险的判断。其二，刘 XX 所患的腰椎间盘突出疾病属于投保前的既往病症。从查明事实可知，刘 XX 自 2012 年 8 月 30 日起就多次因腰椎间盘突出住院治疗，远早于 2021 年此次投保时间。而保险条款明确规定，被保险人首次投保或脱保后重新投保前所患疾病及其并发症不属于保险范围。刘 XX 所患疾病符合该条款规定的排除情形，所以保险公司基于此拒绝承担保险责任。

三、法院认为

当事人需为自己的诉讼主张提供证据，否则承担不利后果。首先，关于投保人主体，虽然保险公司称投保人是刘 XX 的丈夫，但保险单明确载明投保人为刘 XX 本人，因此认定刘 XX 为投保人，且刘 XX 对自己享有保险利益。其次，刘 XX 在 2021 年投保时否认两年内住院治疗，然而其在 2020 年确实因腰椎间盘突出住院两次，存在未如实告知住院情况的事实。再者，案涉保险条款规定投保前所患疾病不属于保险范围，刘 XX 在 2018 年首次投保前就已患有腰椎间盘突出，符合该条款排除情形。对于刘 XX 提出的保险公司未尽提示告知义务以及已过两年除斥期间的主张，法院认为刘 XX 否认投保前两年住院治疗这一行为，足以表明保险公司已对相关事项进行了提示，且案涉保险期间仅一年，到期需重新投保，不存在超过两年除斥期间的情况。综上，刘 XX 未履行如实告知义务且所患疾病不属于保险范围，法院驳回其要求保险公司承担保险责任的诉讼请求。

四、何帆律师评析

在这起保险纠纷案件中，关键在于投保人如实告知义务的履行。刘 XX 未如实陈述两年内的住院经历，即便其丈夫为保险公司员工，也不能免除这一义务。保险合同是最大诚信合同，如实告知对保险交易公平及风险评估至关重要。同时，保险公司在条款制定和销售流程中，应确保提示告知清晰明确。对于投保人而言，务必如实填写健康信息，避免因隐瞒而导致拒赔。而保险公司在核保等环节也应更严谨细致，减少此类纠纷。本案提醒双方，在保险交易中需严格遵循规则，保障自身权益的同时维护市场秩序。如果原告选择专业的保险理赔律师代理，或许就是另外一种案件结果了。

保险公司胜诉案例：投保前患有左心衰竭合并急性肺水肿、高血压心脏病不如实告知能获赔吗？#铁岭保险理赔律师

施工时从六楼坠落身亡，保险公司以其实际职业与投保职业不符拒赔合理吗？#葫芦岛保险理赔律师

保险公司胜诉案例：投保前存在腰椎间盘突出疾病且有住院史，投保后因腰椎间盘突出伴神经根病住院治疗还能获赔吗？#朝阳保险理赔律师

阅读排行榜

推荐阅读

关注我们