保险公司胜诉案例：急救出诊记录显示死因不明，未尸检无法查明是否为意外死亡#镇江保险理赔律师

2025年03月14日
11:12
来源：公众号保险理赔案例研究
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死亡原因不明，理赔申请遭拒，李 XX 的保险理赔案陷入僵局。原告与 XX 保险公司在 “意外伤害致死” 这一关键问题上针锋相对，一方主张意外所致应获理赔，另一方则以证据不足与报案延迟为由拒绝赔付，法律将如何在这场争议中给出公正裁决？

一、案件简要事实

李XX与陈XX婚后育有李明1、李明2、李明3、李明4四名子女，李XX父母早亡。2016 年 3 月 15 日，李XX等 8 人以丰都县名山街道社保所团体名义，投保 “国寿小额意外伤害保险（2013 版）” 与 “国寿附加小额意外费用补偿医疗保险”，保费共 300 元。李XX个人保单显示，合同 2016 年 3 月 14 日成立，保险期间为 2016 年 3 月 15 日至 2017 年 3 月 14 日，险种保额分别为 3000 元、20000 元，身故保险金受益人为法定继承人。

2016 年 6 月至 10 月，李XX三次因扩张型心肌病等疾病在丰都县人民医院住院治疗。2016 年 12 月 13 日上午 10 时左右，李XX在丰都县名山街道门面处死亡。丰都县人民医院院前急救出诊记录显示其死因不明，建议尸检。2017 年 1 月 9 日，李明祥向保险公司提交索赔申请，同日，保险公司以不属于保险责任为由出具《不予受理通知书》。此前，李XX已安葬。陈XX、李明1等五名原告认为李XX系意外摔倒致死，要求保险公司理赔，遂引发诉讼。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，被保险人李XX的死亡并非保险合同所定义的意外伤害导致。根据保险合同条款，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。从李XX生前病历来看，2016 年 6 月至 10 月期间，他多次因扩张型心肌病、心律失常等多种疾病住院治疗，身体状况一直受疾病困扰。此次死亡，急救出诊记录虽未明确死因，但结合其既往病史，极大可能是自身疾病恶化导致。且原告方未能提供充分证据证明李XX系意外摔倒致死，在李XX死亡后，原告方也未及时报案，而是在安葬后才申请理赔，导致无法通过尸检等方式进一步确定死因，使得保险事故的性质、原因难以确认，不符合保险理赔条件，因此拒绝赔付。

三、法院认为

本案争议焦点在于李XX死因是否属保险合同约定的意外伤害致死，以及原告是否应获得保险理赔。对于死因问题，原告方申请的三名证人证言无法证明李XX系意外摔倒致死，急救出诊记录也表明死因不明且建议尸检。考虑到李XX生前病史以及安葬后无法尸检鉴定死因的情况，原告所举证据不足以证明其死于意外伤害。

在保险理赔方面，因李XX投保的是意外伤害保险，原告获得理赔的前提是李XX因意外伤害致害。但从庭审查明情况看，原告证据无法证实这一点。同时，李XX死亡后，原告作为法定继承人未及时向保险公司报案，而是在安葬后才申请理赔，这一行为致使双方无法进一步查明死因，进而无法确认保险事故的性质、原因。依据相关法律规定，该不利后果应由原告承担。所以，法院驳回了原告的诉讼请求。

四、何帆律师评析

在这起案件中，原告败诉的关键在于证据不足与报案不及时。保险合同明确约定意外伤害的定义，原告主张意外摔倒致死却缺乏有力证据支撑。同时，在被保险人死亡后，原告未及时通知保险公司，错过查明死因的最佳时机，导致无法确定保险事故性质。这提醒投保人及受益人，在保险事故发生后，应第一时间通知保险公司，并注意保留相关证据。对于保险公司而言，应在承保时充分履行告知义务，明确保险责任范围。本案也警示各方，在处理保险事务中，要严格遵循合同约定与法律程序，以保障自身合法权益。如果原告选择专业的保险理赔律师代理，或许就是另外一种案件结果了。

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