房间隔缺损、三尖瓣重度关闭不全，保险公司以患有先天性心脏病为由拒赔怎么办？#扬州保险理赔律师

2025年03月14日
11:12
来源：公众号保险理赔案例研究
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当投保人踏入保险合同的契约之境，告知义务的履行程度便如影随形。而保险公司在面对理赔申请时，解除权的运用是否得当至关重要。冉 XX 与 XX 保险公司一案，围绕健康告知和合同解除引发激烈交锋，司法天平将倾向何方？

一、案件简要事实

2016 年 11 月 8 日，冉 XX 以投保人和被保险人身份向 XX 保险公司申请投保个人人身保险，投保险种包括金佑人生终身寿险（分红型）A 款（2014 版）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险 A 款（2014 版）、祥宁幸福保意外伤害保障计划、心安・怡住院费用医疗保险（H2014）。保险公司业务员罗XX在平板电脑上按流程勾画填写健康告知事项，将所有关于心血管系统疾病等的询问全部勾画为否，冉 XX 在平板电脑上签字确认。次日，保险公司依据电子保险合同打印纸质《人身保险合同》并于 10 日送达冉 XX，冉 XX 缴纳了相应保费。

2017 年 6 月 1 日，冉 XX 因房间隔缺损、三尖瓣重度关闭不全入住第三军医大学西南医院，6 月 7 日接受 “房间隔缺损补片修补术 + 三尖瓣加环成形术 + 心脏表面临时起搏器安置术”，6 月 26 日康复出院，住院期间产生费用 103261.62 元，医保及大额报销后实际支付 69993.42 元。7 月 5 日，冉 XX 向业务员罗XX提交部分理赔资料，8 月 2 日提交完整资料。8 月 3 日，保险公司工作人员到武隆区中医院借阅冉 XX2013 年 6 月 26 日住院病历，显示半年前行心脏彩超提示 “先天性心脏病”。9 月 6 日，保险公司作出拒赔决定，9 月 8 日向冉 XX 邮寄《理赔决定通知书》及《保险合同解除函》，解除心安・怡住院费用医疗保险并退还保费 1105 元，冉 XX 于 9 月 11 日收到邮件。9 月 22 日，保险公司再次邮寄《保险合同解除函》，解除金佑人生终身寿险（分红型）A 款（2014 版）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险 A 款（2014 版）、祥宁幸福保意外伤害保障计划且不退费。冉 XX 不服拒赔决定，起诉至法院。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为冉 XX 未如实履行告知义务。在投保时，冉 XX 未告知其患有先天性心脏病、胃炎等疾病。保险公司主张，业务员通过平板电脑进行投保确认的行为符合规定，而冉 XX 在平板电脑上签字确认，理应知晓健康告知事项的内容。保险公司认为自身有理由基于冉 XX 未如实告知的情况拒绝赔付。从保险公司调查获取的冉 XX2013 年住院病历可知，其半年前就被提示患有先天性心脏病，这一情况与投保时健康告知中全部否定心血管系统疾病的回答相悖。保险公司依据《中华人民共和国保险法》及保险条款相关规定，认为投保人未如实告知足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实，有权解除合同并拒绝赔付。

三、法院认为

如实告知义务：保险公司业务员虽通过平板电脑点击勾画方式进行投保确认，但保险公司未提供证据证明履行了详细询问义务。根据相关司法解释，投保人告知义务限于保险人询问范围和内容，争议时保险人负举证责任。法院认定冉 XX 已在知晓范围内如实告知，不支持保险公司辩称冉 XX 未如实履行告知义务的理由。

重大疾病认定：冉 XX 所患 “房间隔缺损、三尖瓣重度关闭不全”，手术为 “房间隔缺损补片修补术 + 三尖瓣加环成形术 + 心脏表面临时起搏器安置术”，其中三尖瓣加环成形术符合附加金佑人生提前给付重大疾病保险 A 款（2014 版）条款中关于心脏瓣膜手术（开胸后修复手术）的定义。在双方对疾病是否属重大疾病存在分歧时，依据法律应作出对投保人有利解释，故认定冉 XX 所患疾病属诉争合同约定的重大疾病。

保险合同解除权：保险公司分别于 2017 年 9 月 8 日、9 月 22 日邮寄《保险合同解除函》。其在 8 月 3 日知晓冉 XX 投保前病历情况，依据保险合同约定，自知道解除事由之日起超过 30 日不行使解除权则消灭。冉 XX9 月 11 日收到第一份解除函，已超期限，故保险公司解除四项保险合同的行为无效。

理赔请求支持：冉 XX 申请赔付提前给付重大疾病保险及住院医疗费用保险合理。其患重大疾病符合合同约定，保险公司应按主合同保险金额 60000 元给付金佑人生提前给付重大疾病保险金；冉 XX 实际支付的住院费用 69993.42 元在心安・怡住院费用医疗保险赔付限额内，保险公司应足额支付。保险公司未在规定时间内作出核定，应按合同约定的中国人民银行同期人民币活期存款基准利率赔偿冉 XX 利息损失。因保险公司解除合同行为无效，冉 XX 主张返还保费无依据，法院不予支持。

四、何帆律师评析

本案中，保险公司以投保人未如实告知拒赔，但因无法证明履行详细询问义务而败诉。这提醒保险公司在开展业务时，务必规范操作，切实履行询问义务并留存证据。对于投保人而言，应秉持诚实信用原则，如实回答健康询问。同时，保险合同条款复杂，双方易对条款理解产生分歧，如重大疾病定义等。法院依据法律作出对投保人有利解释，体现了对投保人权益的保护。在签订保险合同前，投保人应仔细研读条款，如有疑问及时咨询，避免理赔时产生纠纷，维护自身合法权益。

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