保险公司胜诉案例：摔倒后颅内损伤当场死亡，投保时隐瞒脑出血和高血压病史还能获赔吗？#连云港保险理赔律师

2025年03月13日
10:55
来源：公众号保险理赔案例研究
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在保险领域，如实告知义务宛如天平的支点，平衡着投保人与保险人之间的权益。本案中，投保人周 XX 未如实告知被保险人张XX的健康状况，与 XX 保险公司拒绝理赔的争议，正凸显出这一义务在保险合同履行中的关键地位。究竟周 XX 的行为是否合理，保险公司的拒赔是否合法，且看以下分析。

一、案件简要事实

2015 年 4 月 9 日，原告周 XX 与 XX 保险公司重庆分公司签订 “祥瑞一生终身寿险（分红型）” 保险合同，保单合同号为 887163674578。被保险人为张XX，受益人为周 XX。合同约定生效日期为 2015 年 4 月 10 日，基本保险金额 100000 元，年交保费 4250 元，交费期间 20 年，保险期间终身。合同签订当日，周 XX 交纳首年保费 4250 元。

2016 年 2 月 27 日 3 时左右，张XX在家中不慎摔倒致头部受伤，经垫江县人民医院诊断为心跳呼吸停止、重型颅脑损伤（摔倒），当场死亡，医院出具死亡通知书。3 月 2 日，周 XX 将张XX安葬。自 2016 年 2 月 27 日起，周 XX 多次向 XX 保险公司申请理赔。

然而，XX 保险公司以周 XX 未履行如实告知义务为由拒绝赔偿，并于 3 月 9 日送达理赔决定通知书，明确不予给付保险金、解除保险合同且不退还保费，双方由此产生纠纷。周 XX 遂诉至法院，请求判决 XX 保险公司支付保险金 100000 元。

经法院查明，张XX在投保前曾多次住院。2015 年 3 月 20 日至 3 月 28 日住院 8 天，出院诊断为左侧基底节区脑出血、高血压 3 级极高危电解质代谢紊乱；3 月 28 日至 4 月 16 日住院 19 天，诊断为脑出血术后、质发性高血压；8 月 20 日至 9 月 17 日住院 28 天，诊断为颅骨缺损修补、高血压病脑出血后遗症；12 月 18 日至 12 月 21 日住院 3 天，诊断为症状性局灶性癫痫、高血压 2 级极高危脑梗死后遗症脑出血后遗症。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，在投保人周 XX 投保时，就被保险人张XX的健康状况，公司在 “电子投保书” 中进行了明确询问。而周 XX 作为张XX的丈夫，在明知妻子患有左侧基底节区脑出血、高血压 3 级（极高危）、电解质代谢紊乱等多种疾病的情况下，却在投保书中未如实告知这些关键信息。

保险行业遵循最大诚信原则，投保人的如实告知义务是保险合同订立的基石。投保人对被保险人健康状况的如实告知，直接关系到保险公司对于承保风险的评估以及保险费率的确定。如果投保人未如实告知，保险公司可能会在错误的风险判断基础上签订保险合同。

在本案中，张XX所患疾病属于较为严重的健康问题，这些疾病的存在显著增加了被保险人发生意外或疾病风险的概率。若 XX 保险公司在投保时知晓这些情况，极有可能会基于风险考量，做出拒绝承保或者提高保险费率的决定。因此，根据《中华人民共和国保险法》及保险合同的相关约定，XX 保险公司认定周 XX 未履行如实告知义务，从而有权拒绝承担保险责任，并解除保险合同，同时不退还保费。

三、法院认为

人身保险合同是投保人与保险人约定，投保人支付保费，在被保险人出现死亡、伤残等特定情形时，保险人给付保险金的协议，其由保险条款、投保单等构成。本案中，原被告自愿签订的 “祥瑞一生终生寿险（分红型）” 人身保险合同，是双方真实意思的体现，且不违反法律规定，合同合法有效。

在合同履行过程中，投保人周 XX 负有如实告知义务。周 XX 在投保前明知被保险人张XX患有多种严重疾病，却在保险人针对被保险人健康情况询问的 “电子投保书” 中，未如实填写相关信息，并且该 “电子投保书” 经周 XX 在 “电子投保申请确认书” 中签字确认。

依据保险法规定，投保人的如实告知义务至关重要，其内容足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率。本案中，张XX所患疾病对其身体健康状况产生了严重影响，而最终其因重型颅脑损伤（摔倒）死亡，这与她本身所患疾病存在一定关联。因此，XX 保险公司在知晓周 XX 未如实告知这一解除事由的三十日内，依法行使合同解除权。

根据法律规定及合同约定，保险公司在依法行使合同解除权后，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。所以，法院依法驳回了周 XX 要求 XX 保险公司支付保险金 100000 元的诉讼请求。

四、何帆律师评析

从本案来看，投保人在购买保险时务必履行如实告知义务。这不仅是基于保险合同的约定，更是维护保险市场诚信和公平秩序的要求。周 XX 因未如实告知被保险人的健康状况，导致最终无法获得保险理赔，这为广大投保人敲响了警钟。

在保险合同订立过程中，投保人应仔细阅读投保文件，如实回答保险人的询问。若故意隐瞒或不实告知，即便合同订立，保险公司在发现后也有权依法解除合同并拒赔。同时，保险公司在核保过程中也应加强审核力度，降低承保风险。对于投保人而言，诚信投保是保障自身权益的基础，只有遵循规则，才能在风险来临时真正获得保险的保障。如果原告选择专业的保险理赔律师代理，或许就是另外一种案件结果了。

没有了

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