转院途中死亡，保险公司认为死亡主要由其所患慢性疾病导致，不应认定为意外死亡#淮安保险理赔律师

2025年03月13日
10:55
来源：公众号保险理赔案例研究
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保险合同的履行，往往在细微处见真章。赵XX转院途中的离世，是意外摔伤的悲剧延续，还是固有疾病的致命爆发？围绕这一关键问题，XX 保险公司与原告各执一词，法律又将给出怎样的答案？

一、案件简要事实

原告陈XX的妻子赵XX，同时也是原告陈某1、陈某2的母亲。2014 年 8 月 31 日，赵XX与 XX 保险公司签订《个人保险单》，合同号为 20146603XXXXXXX 。赵XX既是投保人又是被保险人。双方约定了两个险种，分别是国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险，保险金额 1000 元；国寿农村小额意外伤害保险（2013 版），保险金额 30000 元。保险期间从 2014 年 9 月 1 日起至 2015 年 8 月 31 日止，身故保险金受益人为法定继承人。

2015 年 1 月 4 日，赵XX在家中不慎摔伤，随后前往武隆县桐梓中心卫生院住院治疗。门诊诊断其患有慢性支气管炎、风心病以及软组织伤。入院记录显示，赵XX在做家务时摔伤，导致全身多处疼痛，还伴有头昏、头痛、心慌、胸闷等症状。然而，次日在转往武隆县人民医院的途中，赵XX不幸死亡。2015 年 12 月 23 日，原告陈XX向 XX 保险公司提出理赔申请，但当日该公司审核后认为，赵XX的死亡事故并不属于保险合同约定的责任范围，因此拒绝承担本次事故的保险责任。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，根据保险合同的约定，其承担保险责任的前提是被保险人遭遇符合合同定义的意外伤害事件。在本案中，赵XX虽然有摔伤的事实，但从医院的诊断来看，她本身患有慢性支气管炎、风心病等疾病。保险公司主张，仅仅是摔伤这一表象并不能确凿地认定其死亡是由意外伤害导致。其一，赵XX所患的慢性疾病以及心脏疾病，可能在其死亡过程中起到了关键作用，这些疾病随时有可能引发身体机能的严重恶化，导致死亡结果的发生，且疾病因素的影响无法被轻易排除。其二，从赵XX受伤后的症状来看，除了摔伤导致的疼痛，还出现了头昏、头痛、心慌、胸闷等复杂症状，这些症状与她本身所患疾病的表现高度吻合，很难简单地将其归结为单纯的摔伤所致。其三，在赵XX转院途中死亡这一关键节点上，由于缺乏进一步明确死因的鉴定，保险公司认为不能仅凭摔伤就认定这属于保险合同所规定的意外伤害范畴，其死亡原因存在多种可能性，而保险公司只对明确属于意外伤害导致的死亡承担责任。

三、法院认为

赵XX与 XX 保险公司的保险合同合法有效。赵XX摔伤后住院，医院诊断为 “慢性支气管炎、风心病、软组织伤”，之后在转院途中死亡。由于保险公司与被保险人在合同中对明确死亡原因未作细致约定，且保险公司未能提供充分证据证明赵XX的死亡并非意外伤害所致，不能必然排除摔伤等原因导致其死亡的可能性。因此，法院支持原告要求保险公司支付国寿农村小额意外伤害保险金 30000 元的请求，但因原告未提交相关证据，对其要求支付国寿农村小额意外费用补偿医疗保险金 1000 元的请求不予支持。

四、何帆律师评析

在本案中，保险合同的明确性和证据的重要性得以凸显。从合同角度看，关于死亡原因认定的条款缺失，给案件争议埋下伏笔。保险公司以被保险人自身疾病可能导致死亡为由拒赔，但却未能提供充分证据排除摔伤与死亡的因果关系。这提醒保险公司在拟定合同条款时应更加严谨，明确保险责任认定的标准和流程。而对于投保人及受益人来说，在理赔过程中，要重视证据的收集与保存，像本案中原告因缺乏国寿农村小额意外费用补偿医疗保险金相关证据而未获法院支持。在日常生活中，无论是购买保险还是处理理赔事务，都应增强法律意识，必要时咨询专业律师，维护自身合法权益。

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