保险公司胜诉案例：保险公司称高血压和脑出血与摔倒无关，拒赔意外险怎么办？#四川保险理赔律师

2025年02月12日
10:30
来源：公众号保险理赔案例研究
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证据，在保险纠纷中如同天平上的砝码。当原告主张意外致伤，保险公司以疾病为由拒赔，谁能拿出关键证据，证明摔倒与疾病的因果关系？郭 XX 与 XX 保险公司的诉讼，即将揭晓答案。

一、案件简要事实

2018 年 1 月 19 日，重庆市璧山区福禄镇XX村民委员会以团体投保方式，在 XX 保险公司为 136 人购买了国寿农村小额团体意外伤害保险（2013 版）、国寿农村小额团体定期寿险（A 型）以及国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险，原告郭 XX 位列被保险人之中。当日，XX村委会向保险公司出具《投保声明书》，表明保险公司销售人员已向经办人详细说明相关法律条文、合同条款等事项，且村委会已将保险责任、免责条款等情况告知各被保险人，被保险人无异议即视作同意。随后，保险公司向原告发出《短险业务专用凭证》，明确了原告的被保险人身份及具体险种。其中，国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险规定，被保险人遭受外来、非本意、非疾病且有明显外伤痕迹的意外伤害，并在二级及以上医院诊疗，才属于保险责任范围。

2018 年 5 月 12 日，原告郭 XX 在家摔倒，后经重庆市璧山区人民医院诊断为右侧丘脑出血破入脑室和高血压。原告认为此次摔倒属于意外，要求 XX 保险公司承担保险责任，但保险公司拒绝赔偿，双方因此产生纠纷，原告遂向法院提起诉讼。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，根据保险合同约定，只有符合 “遭受外来的，非本意的，非疾病，具有明显外伤痕迹的客观事件直接致使身体受到的伤害” 这一条件的意外伤害，才属于保险责任范畴。在本案中，原告郭 XX 虽有摔倒行为，但最终诊断结果为右侧丘脑出血破入脑室和高血压。脑出血和高血压通常是由自身疾病因素引发，并非明显的外来意外伤害。原告仅仅依据摔倒这一事实，难以直接证明其所患疾病与摔倒之间存在必然的因果联系。而且，从医学常理判断，高血压和脑出血这类病症往往是长期积累形成的，并非一次摔倒就能直接导致。所以，原告此次住院治疗的情况不符合保险合同中对于意外伤害的定义，保险公司据此拒绝承担保险责任。

三、法院认为

根据 “谁主张，谁举证” 的原则，原告郭 XX 既然向 XX 保险公司主张保险赔偿，就有责任提供证据证明其住院治疗属于保险责任范围。在本案中，原告因右侧丘脑出血破入脑室与脑高压病住院，然而其并未提交有效证据证明右侧丘脑出血破入脑室与脑高压病和摔倒之间存在因果关系。并且，原告明确表示不申请对摔倒与疾病之间的因果关系进行鉴定，这使得原告主张的 “因意外摔伤导致疾病” 这一陈述缺乏证据支持。在没有充分证据的情况下，法院无法认定原告此次住院符合保险合同约定的保险责任，所以对原告要求被告承担责任的诉讼请求不予支持。

四、何帆律师评析

从本案来看，保险合同纠纷的关键在于对保险责任范围的界定以及举证责任的分配。投保人在购买保险时，应仔细研读保险条款，明确保险责任与免责范围。在发生保险事故后，投保人有义务收集和提供证据，证明事故属于保险责任范畴。而保险公司在拒赔时，也需依据合同条款，清晰阐述拒赔理由。对于这类涉及医学专业判断的案件，因果关系的鉴定至关重要。若原告当初申请因果关系鉴定，或许能为自己的主张提供有力证据。这也提醒广大投保人，在处理保险纠纷时，要重视证据的收集与鉴定，维护自身合法权益。同时，保险公司在销售保险产品时，应更充分地履行告知义务，避免后续纠纷。如果原告选择专业的保险理赔律师代理，或许就是另外一种案件结果了。

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