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庭上和解I被保险人行“肾移植术”遭团体重疾险拒赔,以保额80%结案!

  • 2024年09月30日
  • 14:51
  • 来源:公众号弈赔
  • 作者:

2024年9月27日,北京市西城区人民法院法官主持调解,讼争双方达成和解协议:案涉保险公司于2024年11月1日前向原告祁东(化名)支付保险金40000元,以赔付保额80%庭上和解!


案 情 概 要



祁东是G商业银行信用卡客户。自2018年起,该银行推出e务室业务,为白金信用卡客户提供医疗服务套餐,其中包括投保与各年龄段相对应的、基本保额1-10万元不等的重大疾病保险。

2021年3月5日,祁东的信用卡自动扣费300元,开通该银行的医疗服务套餐。《银行e务室会员手册》条款显示:重疾险承保人为T保险公司,保额50000元。该投保无需健康告知,保险责任等内容以《团体重大疾病保险特约条款》为准。

2022年7月7日至8月3日,被保险人祁东因“确诊糖尿病肾病2+年”在四川省人民医院住院治疗,行胰腺切除术+异体胰腺移植术。2023年6月22日至7月4日,祁东再次入住四川省人民医院,行取肾术+异体移植术。

随后,祁东向T保险公司申请理赔重疾保险金。2023年12月19日,保司作出《拒赔通知书》,拒赔理由如下:


争 议 焦 点


被保险人投保前已患“糖尿病性肾病”,责任免除是否进行提示说明?

如何确认所患疾病是否为“初次发生并经专科医生确诊罹患保险条款约定的重大疾病”?


启 示 录


无论是《理赔焦点》、疑难理赔专业解决平台,还是理赔辅助决策系统胜诉率图谱中涉及的理赔规则,弈赔的初心是凭籍专业、中立、公允原则去寻找保险理赔的最大合理边界,输出责任模糊件的理赔标准。
本案之所以能顺利圆满解决,与弈赔解纷中心的以上定位不无关联。在整个赔案诉讼环节中,弈赔是连结者和赋能者,在合理尺度内帮助寻找赔付或者维持合同效力的理由。不论是保单受益人本人、赔案处理专家,还是保司理赔人员,在这一准则上达成了共识。

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