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理赔札记11:以仲裁委员会调解协议变更原理赔协议书

  • 2024年12月18日
  • 16:33
  • 来源:公众号弈理
  • 作者:

本案的案情并不复杂,难在被保险人此前已与保险公司签订了理赔协议书,约定:50万元基本保额协议支付重疾保险金合计15万元,权利人(受益人)同意保司对本次事故的理赔结论,并放弃就本次事故通过其他方式(包括但不限于诉讼、仲裁、投诉到监管机关等)主张权利。
弈赔解纷中心受理本案后,经审慎评估,结论是:协议赔付金额法律依据不够充分,至少增额赔付30万元。但通过什么途径能更有效率且公平合理解决纠纷呢?
案情
2024年1月16日,陈果(化名)为自己在线投保1年期重大疾病,保费1044元,基本保险金额50万元,保险期间自2024年1月17日至2025年1月16日。
2024年7月2日至22日,陈果因身体不适在山西省心血管病医院(心外科)住院治疗。入院前该院门诊查体结果显示,心脏彩超影像诊断为:房间隔缺损(继发孔中央型,伴左向右分流)、右心房及右心室扩大、肺动脉增宽、三尖瓣关闭不全(中度)。随后,于7月15日接受了全胸腔镜下房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术。
陈果出院后,于2024年8月12日通过线上渠道向保司提交了理赔申请。经过审核,保司于2024年9月9日出具了理赔决定通知书。该通知书记载:“对重大疾病保险A款(互联网专属)非意外重大疾病保险金我公司同意承担保险责任,协议给付保险金人民币150000元,保险合同终止。”同日,双方签署《理赔协议书》。

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异议
2024年9月初,陈果曾就理赔协议书中协议赔付金额的合理性咨询弈赔解纷中心,弈赔作了否定的回答,并于9月26日受理了本案。9月30日,弈赔解纷中心向案涉保险公司提交 《拒赔异议代理意见书》,要点如下: 
要点1:被保险人行三尖瓣成形术属于保险合同约定的重大疾病保险责任
根据案涉保险合同“重大疾病的定义”第16条,心脏瓣膜手术是“指为治疗心脏瓣膜疾病,已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。” 陈果于2024年7月2日在山西省心血管病医院接受了心脏彩超影像检查,诊断结果为:“三尖瓣关闭不全(中度)。”
手术记录载明:2024年7月15日实施了开胸方式进行“三尖瓣成形术”。众所周知,正常人的心脏瓣膜共有四个,分别是:二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣及肺动脉瓣。因此,以开胸方式行“三尖瓣成形术”符合贵司重大疾病范畴内的“心脏瓣膜手术”定义,属于重疾保险责任。
要点2:被保险人前期未诊断过先天性疾病,责任免除事项在本案不适用
2023年3月23日,陈果因公司入职需求,在山西尚宁健康体检中心进行了全面体检。体检报告显示,“主要疾病、重要异常及建议”一栏为无异常记录。在内科检查部分,陈果的心律整齐,心音未见异常,且心脏无杂音。同时,“其他异常及建议”部分也未提及任何心脏功能异常。另外,2024年3月4日,陈果在杭锦旗人民医院再次进行了健康体检。心脏听诊结果显示为“正常”,心电图检查则显示为“窦性心律、不完全性右束支传导阻滞”。
陈果在投保前并未感到任何身体不适,且未在医疗机构被确诊过患有心脏先天性疾病。两份体检报告均显示心脏状态正常,未有任何心脏相关疾病的诊断记录。因此,可以认为在保险事故发生前,陈果的心脏一直处于正常状态,不存在“先天性畸形”的免责事项。
要点3:理赔协议书约定的内容显失公平,侵害了被保险人的合法权益
2024年9月9日,贵司向陈果发送了一份理赔决定通知书,提出鉴于本次保险事故的实际情况,愿意协商支付陈果保险金150000元,并于同日双方签订《理赔协议书》。然而,陈果经对保险合同仔细研究和条款分析,认为该赔付数额与应赔付的500000万元重疾保险金 存在显著差距,对其极度不公平。且该理赔协议书未经司法确认,因此其法律效力也存疑。该理赔协议书不仅未能充分保障被保险人的合法权益,也违背了双方订立合同的目的和诚实信用原则。
对于已签理赔协议书是否可变更或撤销,弈赔向保司提供了类案的典型法院裁判文书。
处理结果
在弈赔解纷中心的积极沟通下,案涉保险公司经合议,同意变更原理赔决定,按照基本保险金额的90%,即450000元赔付重疾保险金,扣除已支付的150000元,增额赔付300000元。 
鉴于双方原先已签署《理赔协议书》,再行签署理赔协议书不妥,经弈赔与保司商定,由仲裁委员会出具调解协议,予以司法确认。2024年11月27日,当事双方在仲裁委员会调解协议上签字盖章,顺利并圆满了结此案。

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