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庭上和解I“肺结节”未如实告知引拒赔争议,经诉前调解被保险人获赔23万元!

  • 2024年10月12日
  • 13:40
  • 来源:公众号弈赔
  • 作者:

2024年10月12日,经浙江省瑞安市人民调解委员会主持调解,当事双方最终达成了庭前和解协议:案涉保险公司将于2024年12月12日前向原告张北(化名)支付保险金23万元。

案 情 概 要



张北于2021年8月在医院检查时发现肺部有结节,2023年3月复查时发现肺结节有所增大。2023年8月10日,张北在某网络平台看到保险产品介绍,于是为自己投保了一年期的重大疾病保险及百万医疗保险,其中重大疾病保险的保额为30万元。

2024年4月8日至29日,被保险人张北因身体不适在温州医科大学附属第一医院住院治疗,诊断为“二尖瓣狭窄伴关闭不全、三尖瓣关闭不全”,并接受了二尖瓣机械瓣膜置换术、三尖瓣成形术,术中使用临时心脏起搏器。

出院后,张北向保险公司申请理赔。2024年5月15日,保险公司下发《拒赔通知书》,以“未如实告知”为由,拒绝给付重大疾病保险金及医疗保险金,并解除合同。


争 议 焦 点







被保险人在投保前已检查出“肺结节”,在非故意违反告知义务的情况下,如何确认未告知的“肺结节”对后续发生的保险事故产生严重影响,并据此决定应否赔付保险金?


和 解 理 由







浙江法院对于肺结节未告知控制很严,只要未告知事项智能核保通不过,甚至不考虑与后面疾病的因果关系。

此外,本案没过两年不可抗辩期,且对一年期重疾险是否适用,各地法院也存在争议。

因此,本案以给付23万元保险金与保险公司庭前和解,符合预期。





启 示 录



无论是《理赔焦点》、疑难理赔专业解决平台,还是理赔辅助决策系统胜诉率图谱中涉及的理赔规则,弈赔的初心是凭籍专业、中立、公允原则去寻找保险理赔的最大合理边界,输出责任模糊件的理赔标准。

本案之所以能顺利圆满解决,与弈赔解纷中心的以上定位不无关联。在整个赔案诉讼环节中,弈赔是连结者和赋能者,在合理尺度内帮助寻找赔付或者维持合同效力的理由。不论是保单受益人本人、赔案处理专家,还是保司理赔人员,在这一准则上达成了共识。

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