案涉争议焦点在于：被保险人在投保前患糖尿病肾病，保单生效后行肾移植术，是否构成重大疾病保险责任。

2024年9月27日，北京市西城区人民法院法官主持调解，讼争双方达成和解协议：案涉保险公司北京分公司于2024年11月1日前向原告祁东（化名）支付保险金40000元。

为什么法官提议双方按照基本保额50000元的80%和解呢？

祁东是G商业银行信用卡客户。自2018年起，该银行推出e务室业务，为白金信用卡客户提供医疗服务套餐，其中包括投保与各年龄段相对应的、基本保额1-10万元不等的重大疾病保险。

2021年3月5日，祁东的信用卡自动扣费300元，开通该银行的医疗服务套餐。《银行e务室会员手册》条款显示：重疾险承保人为T保险公司，保额50000元。该投保无需健康告知，保险责任等内容以《团体重大疾病保险特约条款》为准。

关于保险责任，特约如下：

会员首次作为被保险人加入e务室并连续交纳会员费且保险合同生效达90天后，如初次发生并经专科医生确诊罹患保险条款约定的重大疾病，保险公司按约定保险金额给付保险金，保险合同及其他各项会员权益终止。

条款列明的33项重大疾病，包括：

2022年7月7日至8月3日，被保险人祁东因“确诊糖尿病肾病2+年”在四川省人民医院住院治疗，行胰腺切除术+异体胰腺移植术。2023年6月22日至7月4日，祁东再次入住四川省人民医院，行取肾术+异体肾移植术。

嗣后，祁东向T保险公司申请理赔重疾保险金。2023年12月19日，保司作出《拒赔通知书》，拒赔理由如下：

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评估意见

祁东在遭到拒赔之后，曾就胜诉的可能性咨询弈赔解纷中心，弈赔作了肯定的回答。《评估意见》如下：

要点1：关于保险责任

被保险人祁东于2022年行异体胰腺移植术、2023年行异体肾移植术，尽管前者不符合重大器官移植术约定的器官范围，但后者完全符合条款约定的重疾条件。

要点2：关于如实告知

案涉团体重大疾病保险，系银行自动扣费投保，无健康告知流程，也没有给被保险人祁东提供过保单和保险条款。因此，本案不受《保险法》中投保人如实告知义务的规制。

要点3：关于提示说明

被保险人祁东在合同成立时，并不了解案涉团体重大疾病保险条款约定的保险责任和责任免除事项；申请理赔时，翻阅《银行e务室会员手册》之后才注意到特约免责条款：会员在加入e务室时已确诊患有重大疾病的，保险公司不承担给付保险金的责任。但是，对于这一免责条款，保司并未提示和明确说明。

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案件解析

除了以上评估要点，本案的核心抗辩理由，是如何正确理解“初次发生并经专科医生确诊罹患保险条款约定的重大疾病”这一理赔条件。

弈赔认为，被保险人祁东申请理赔的重疾种类为重大器官移植术，即便2021年合同生效日之前患有糖尿病肾病，但该疾病并不符合团体重大疾病保险约定的重疾标准；其在2023年行异体肾移植术之时，才符合“初次发生”重大疾病的理赔条件。

鉴于糖尿病肾病与异体肾移植术是否存在因果关系，当事双方均无法向法院提供可靠的医学证据，法官提议按重疾基本保额的八折和解，合情合理。