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判决要旨

在弈赔解纷中心的积极协助下，山西省保德县人民法院于2024年8月23日作出了预期中的判决。

裁判要旨如下：

1.关于原告方圆所患疾病是否符合案涉合同约定的“原发性硬化性胆管炎”的定义

“原发性硬化性胆管炎”目前尚无公认的诊断标准，医疗机构通常依照中华医学会肝病学分会发布的原发性硬化性胆管炎诊断及治疗指南推荐的诊断标准结合患者临床表现、实验室检查结论的典型表现等进行综合判断。

本案中，保险合同约定的“原发性硬化性胆管炎”构成条件与指南建议的诊断标准并不完全一致，因医学疾病及专业术语属于专业医学范畴，非专业人员难以准确理解和界定，故判断方圆所患疾病是否符合合同约定的“原发性硬化性胆管炎”的定义除对照其检验检查结论是否符合合同约定条款外，亦应结合医学领域通用解释及医疗机构的诊断确定。

根据生化检验及病史查询，方圆确实存在总胆红素和直接胆红素升高、碱性磷酸酶指标升高并伴有持续性黄疸的情况，且中国中医科学院西苑医院的入院、出院诊断亦判断方圆所患疾病为原发性硬化性胆管炎。因原发性硬化性胆管炎属疑难病症，大多患者无明显临床表征，也并无公认的确诊标准，医疗机构通常根据指南推荐的诊断标准，在排除其他病变的基础上确诊，故综合本案诊断情况，依据通常理解及有利于被保险人的原则，本院认定方圆所患疾病属于案涉重疾保险中的“原发性硬化性胆管炎”。

2.关于保险条款中约定的影像学检查结论是否为保险责任承担的必要条件

就原发性硬化性胆管炎而言，根据中华医学会肝病学分会发布的《原发性硬化性胆管炎诊断及治疗指南(2021)》指出:“经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）由于可能导致严重并发症，除非有治疗需要或胆管取样，一般不行诊断性ERCP”，因此可以认定案涉保险合同所约定的诊断标准不符合现行通行的医疗诊断标准。

至于医疗机构结合影像学或病理学检验确诊，具体采用何种检验方式应由医疗机构根据实际情况选择，本案方圆按照医疗机构的诊疗需求进行了生化检验、超声、甚至具有一定创伤性肝脏活组织检查，依据检验检查结果确诊方圆患有原发性硬化性胆管炎导致的肝硬化。

保险合同中对病情需经影像学检查证实的限定不符合该项疾病诊断实际情况，亦违背了投保人的合理期待，保险公司不得以医院的诊断依据未满足保险条款的全部要件而拒绝给付保险金。

3.关于保险费豁免问题

案涉附加豁免保险费重大疾病保险、附加豁免保险费重大疾病保险第五条均约定了重大疾病豁免保险费，原告投保的终身寿险及附加保险均在上述保险条款约定的豁免保险费范围内，原告根据合同约定诉讼请求被告豁免保险费，理由正当。

被告保险公司山西省分公司所提抗辩依据不足，本院不予采信。