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裁判实录I不符合保险条款约定的疾病诊断标准被拒赔,一审成功获赔重疾保险金并豁免保费!

  • 2024年08月27日
  • 11:59
  • 来源:公众号弈赔
  • 作者:

2024年8月23日,山西省保德县人民法院作出一审判决:保险公司于判决生效后十日内给付原告方圆(化名)重大疾病保险金100000元,并按照合同约定豁免方圆作为投保人的续期保险费共计214560元。

遗憾的是,因为弈赔是在一审开庭之后介入,原告方圆在诉讼请求中遗漏了自己保单的保费豁免事项,合计57540元,法院不作判决,后续需与案涉保险公司再行沟通。

此外,因原告自认疾病确诊日的不当主张,法院判决豁免保费的始期延后一年,导致不予退回保费损失15920元。


案情概要

2017年12月8日,方女士为自己投保终身寿险(保额10万元/保费2870元),附加重大疾病保险(保额10万元/保费1240元)、附加豁免保险费疾病保险,交费期20年。

2018年6月26日、7月29日,方女士相继为两个女儿投保终身寿险(保额40万元,保费5520元/5040元),附加重大疾病保险(保额40万元,保费2800元/2560元)、附加豁免保险费疾病保险、附加投保人豁免保险费重大疾病保险,交费期19年。

重大疾病保险条款关于原发性硬化性胆管炎约定如下:

方女士因上腹部剧痛曾在四地就医。

2023年3月17日、6月29日、7月25日,方女士在保德县人民医院住院治疗,三次住院检验报告单显示,总胆红素从31.28umoI/L升高至54.42umoI/L,但均未被明确诊断。

2023年7月17日-19日,方女士在解放军总医院第五医学中心住院治疗期间,相继做超声检查,及行彩色超声引导下肝脏穿刺术取出完整肝组织做病理检查,病理诊断为“原发性胆汁型肝硬化、胆汁淤积症”。

2023年8月16日,方女士在上海交通大学医学院附属仁济医院门诊治疗,临床诊断为原发性胆汁型肝硬变(PBC)。

2024年3月4日,方女士又因上腹部剧痛前往中国中医科学院西苑医院住院治疗,被诊断为“肝硬化、原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性胆管炎”。

2024年4月9日,方女士向案涉保险公司递交了理赔申请,保司以缺少上海仁济医院病历会诊完整资料为由,不予受理。

再次申请后,保司以方女士未能提供上述诊断经过逆行胰胆管造影(ERCP)或经皮胆管造影(PTC)等影像学检查证实的相关资料为由,拒赔重疾保险金并不予豁免保费。

启事录

无论是《理赔焦点》、疑难理赔专业解决平台,还是理赔辅助决策系统胜诉率图谱中涉及的理赔规则,弈赔的初心是凭籍专业、中立、公允原则去寻找保险理赔的最大合理边界,输出责任模糊件的理赔标准。
本案之所以能顺利圆满解决,与弈赔解纷中心的以上定位不无关联。在整个赔案诉讼环节中,弈赔是赋能者,在合理尺度内帮助寻找赔付的理由。不论是保单受益人本人,还是赔案处理专家,在这一准则上达成了共识。

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