裁判实录I以“非条款责任”拒赔特殊门诊医疗费用，二审反转获赔53万！

2024年08月14日
14:02
来源：公众号弈赔
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2024年8月5日，成渝金融法院作出判决：撤销一审判决，并判令保险公司向王女士支付特殊门诊医疗保险金共计531,992元。

至此，当事人双方围绕“电场治疗”是否属于特殊门诊医疗保险金赔付范围的争论，在二审阶段画下了圆满的句号。

案情概要

2018年9月10日，王女士作为被保险人向某保险公司投保了重大疾病保险（多倍版）及附加医疗保险（普惠版）。

2023年3月3日，王女士因身体不适住院治疗，诊断为右侧额叶胶质母细胞癌（WHO Ⅳ级）。王女士接受术后脑放疗及同步电场治疗，共计花费531,992元。在递交理赔申请后，保险公司向王女士支付了重大疾病保险金400,000元，并豁免了应交续期保险费231,600元，同时支付了住院医疗保险金67,398元及住院前后门急诊医疗保险金17,941元。

同年8月22日，保险公司以“本公司不承担特殊门诊医疗保险金赔偿责任，原因说明：非条款责任。”出具了《理赔决定通知书》，拒绝承担特殊门诊医疗保险金的赔偿责任。

图：拒赔通知书（节选）

王女士与保险公司协商未果后，王女士基于专业能力考量将案件托付给弈赔，由弈赔联络当地合作律师出庭。

2024年2月21日，一审法院判决驳回王女士诉讼请求，弈赔建议王女士提起上诉。

2024年8月5日，在弈赔及合作律师通力协作下，成渝金融法院判决：撤销一审判决，并判令保险公司向王女士支付特殊门诊医疗保险金共计531,992元。

图：二审判决书（节选）

争议焦点

案涉保险合同对“特殊门诊医疗保险金”的释义如下：

被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因，经本合同约定的医疗机构诊断必须在医院接受以下特殊门诊治疗的：（一）门诊恶性肿瘤治疗，如化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法。

2023年3月22日至2023年4月5日，王女士住院治疗。出院医嘱中载明“门诊继续放疗，放疗结束后1月返院复查”，并建议“继续莫唑胺化疗+电场治疗”。因医院无电场治疗条件，王女士根据医嘱与第三方健康管理公司签订了肿瘤电场治疗仪使用协议，购买电场贴片进行居家治疗。

本案的第一个争议焦点在于：保险合同中“特殊门诊治疗”未明确约定新型治疗方法，被保险人是否有权依据医嘱就诊并申请保险赔付？

针对此焦点，弈赔进行了详细论述：卫健委发布的《脑胶质瘤诊疗规范（2018年）》已将肿瘤电场治疗纳入推荐方案。医院为王女士开具的治疗方案符合诊疗规范，虽保单条款未明确列明电场治疗作为特殊门诊治疗方式，但针对患者病情，电场治疗方式是合理且必需的。

本案的第二个争议焦点是：居家接受治疗是否符合保险合同中关于“医疗服务机构”的约定，以及这是否会影响保险金的赔付？

从公平原则和诚实信用原则出发，遵医嘱进行治疗符合一般人的认识和日常经验法则。王女士根据定点医院医生的医嘱进行电场治疗，其场所及相关材料、设备的选择应视为合同约定的定点医院的合理延伸。考虑到王女士病情的紧急性，居家电场治疗应视为符合合同约定的“合理且必要的重大疾病特殊门诊医疗”，因此产生的费用应予以支持。

启事录

无论是《理赔焦点》、疑难理赔专业解决平台，还是理赔辅助决策系统胜诉率图谱中涉及的理赔规则，弈赔的初心是凭籍专业、中立、公允原则去寻找保险理赔的最大合理边界，输出责任模糊件的理赔标准。

本案之所以能顺利圆满解决，与弈赔解纷中心的以上定位不无关联。在整个赔案诉讼环节中，弈赔是连结者和赋能者，在合理尺度内帮助寻找赔付或者维持合同效力的理由。不论是保单受益人本人、赔案处理专家，还是保司理赔人员，在这一准则上达成了共识。

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