本微重点解析的，是弈赔能够为尹女士向两家保险公司争取到相关合理保单权益的理由。

2021年12月30日，尹女士为自己向Y保险公司投保互联网重大疾病保险，基本保险金额10万元。保险责任条款约定，给付重疾保险金后合同终止。

2022年3月31日，尹女士再次为自己向F保险公司投保重大疾病保险，基本保险金额6万元，附加住院每日补贴医疗保险、住院费用补偿医疗保险，基本保险金额分别为200元、10000元。

尹女士在投保F保险公司重疾险过程中，向保险业务员主动告知其2020年8月28日经医院诊断为贫血，并提供病历及体检报告。因尹女士投保前存在“贫血”过往病史，保司决定加费150元/年进行承保，于2022年3月28日向尹格出具《核保决定通知—新契约》，载明：本公司不承担该险种下因血液系统疾病住院导致的医疗保险金给付责任。

2023年4月6日，尹女士至中国医学科学院血液病医院血内门诊科就诊。同年4月12日，因“全血细胞减少原因待查”入住中国医学科学院血液病医院治疗，接受了骨髓活组织检查、胸骨骨髓穿刺术、髋骨骨髓穿刺术，4月23日，病理诊断为再生障碍性贫血（输血依赖型）及缺铁性贫血。

2023年5月，尹女士相继向Y保险公司、F保险公司申请理赔。同年5月13日，Y保险公司线上平台通知审核未通过，理由是“确诊疾病不属于条款约定的疾病”。6月9日，F保险公司出具医疗险拒赔通知，理由是：投保时，保单特别约定公司不承担因“血液系统疾病”住院导致的医疗保险金赔偿责任。8月，F公司以非快赔医院目资料不全为由拒赔重疾险。

案涉两家保险公司关于重型再生障碍性贫血这一重大疾病保险定义条款附录如下：

根据住院病历中的血液检查报告单，尹女士的疾病指标不符合外周血象2-①、②两项条件，但临床检验室报告单中样本编号251显示：“序号8：血小板—PLT结果8，参考区间：100-300”。

2

协商

与保险公司协商未果后，2023年8月，尹女士的保险业务员将案件托付给弈赔，由弈赔向Y、F两家保险公司分别出具《拒赔异议代理意见书》。主要理由如下：

1.被保险人尹格已确诊再生障碍性贫血（输血依赖型）及缺铁性贫血。尤其是血小板—PLT结果8，参考区间为100-300。血小板负责生理性止血，机体血液系统的溶血和凝血功能在正常情况下动态平衡，当血小板数量小于10时，这种平衡状态难以维持，属于极高危血小板减少，人体随时面临着颅内及脏器出血的风险，严重威胁着人体生命安全。可见，其所患再生障碍性贫血当属重型。

2.被保险人尹格因再生障碍性贫血花费巨大。2023年4月12日至23日期间，仅11天的住院费用已达近6万元。在环孢素免疫抑制治疗及联合海曲波帕促造血治疗过程中，所需药品费用均超出一般家庭的承受能力，其中海曲泊帕乙醇胺片仅用药50天已花费42360元，即使被保险人已申请医保报销，仍需支付15255.2元药品费用，另多糖铁复合片（33元/盒、5天/盒）、谷胱甘肽（62元/盒、6天/盒）均需被保险人自费。对生活和工作造成了重大影响，应属于一般人理解的重大疾病，故贵公司应当承担赔付义务。

对于异议书，两家保险公司给出不同的反馈意见。

Y保险公司理赔处理平台给出的意见是同意按照保额的50%通融赔付，经本微与保司总部首席核赔协商，最终Y保险公司与尹女士于2023年9月达成保额的70%赔付的和解协议。

F保险公司对接人员向尹女士承诺，按照轻症理赔的方案向总公司申请，尹女士愿意接受。但从尹女士8月份提出理赔异议直至10月中旬，F保险公司在尹女士的一再催促下，仍是未给出明确的总公司答复意见。

尹女士与弈赔无奈联络合作律师进入诉讼程序，诉中，保司曾给出整体异议金额以20%轻症赔付、终止合同的和解方案，被保险人尹女士予以拒绝。

3

诉讼

对于F保险公司，原告尹格提出的诉讼请求是：判令被告支付原告重大疾病保险金6万元，重大疾病特别关爱金6万元，住院津贴2400元（津贴 200元/日×12日），医疗费77712.41元，共计200112.41元及利息；豁免重疾险续期保费且维持合同效力。

2024年5月10日，山东省济宁市任城区人民法院作出一审民事判决，除了利息，全部裁决原告胜诉。F保险公司提起上诉，2024年8月2日，山东省济宁市中级人民法院作出二审民事判决，除了重大疾病特别关爱金，全部维持一审判决。

关于重大疾病保险金、医疗保险金及重大疾病特别关爱金，二审法院裁判要旨如下：

1 重大疾病保险金

根据《济宁市基本医疗保险谈判药品使用备案表》记载，被上诉人“疾病诊断”为“再生障碍性贫血（重型）”。上诉人认为被保险人所患疾病属于“可逆性再生障碍性贫血”的轻症标准，证据不足。且由于保险业务具有高度的专业性和技术性，一般投保人对于保险合同中保险术语的含义不甚了解。基于公平原则和最大诚信原则，拥有专业技术优势的保险人应当对涉及对方当事人重大利益的条款进行说明，以使最终成立的保险合同建立在双方充分理解合同条款含义的基础之上。案涉重型再生障碍性贫血的注释内容为医学专业名词，不具有专业医学知识的一般投保人难以理解甚至并不了解具体含义。上诉人提交的相关材料并不能证明其就该条款对其作出了在一般投保人角度能了解的说明。故一审法院根据现有证据和本案具体情形认为被保险人所患的重型再生障碍性贫血应属重大疾病保险范围，符合其投保的人身保险合同的理赔条件，并无不当。

2 医疗保险金

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”案涉《核保决定通知》评估说明处显示上诉人对《费用补偿医疗保险》及《附加住院每日医疗保险》、《附加住院费用补偿医疗保险》中 “血液系统疾病”不承担保险责任，该内容应属于免责条款，而上诉人提交的证据不足以证明其对该条款中“血液系统疾病”的涵义及具体内容进行了提示及明确说明，故该条款对被保险人不发生法律效力。

3 重大疾病特别关爱金

案涉重大疾病特别关爱金的条款中，约定为“若投保时被保险人年龄已满18周岁，则当被保险人于65周岁之后（含65周岁），且于本主险合同生效满五年后，因意外伤害事故，或于等待期后非因意外伤害事故被确诊首次患本主险合同定义的重大疾病，我们在给付第四项重大疾病保险金的同时，还将按本主险合同的保险金额给付重大疾病特别关爱金”，该条款虽系上诉人提供的格式条款，但并非免责条款，且根据投保人签字确认的《保险合同送达回执》，上诉人已将该条款向其送达。故应按照通常理解对上述条款进行解释，即投保人主张重大疾病特别关爱金时，投保人年龄应满足上述条款中的“65周岁”，被上诉人现尚未满65周岁，故对于其主张的上诉人应依约给付重大疾病特别关爱金，不予支持。

弈赔原先主张重大疾病特别关爱金，是基于该条款约定存在两种理解，比如：

“若投保时被保险人年龄已满18周岁，则当被保险人于65周岁之后（含65周岁），且于本主险合同生效满五年后，因意外伤害事故，”

/"或于等待期后非因意外伤害事故被确诊首次患本主险合同定义的重大疾病，我们在给付第四项重大疾病保险金的同时，还将按本主险合同的保险金额给付重大疾病特别关爱金。"

如此断句也是成立的。可不受年龄范围或生效年限的约束，即应给付重大疾病特别关爱金。

本微坚持该观点不变，尽管欣然接受二审判决结果。