——前言——

院外购药是指患者在医院就诊后，由医生开具药物处方，但患者不在医院内的药房购买药品，而是选择在医院外的其他药店购买所需药品，这些药品一般是一些比较昂贵的抗癌特药。通常由于医院药房缺货、价格原因、便利性、保险报销或医保体制改革等因素所致。

在理赔实务中，这种院外购药行为极易产生纠纷，保险公司往往会拒赔这部分费用。即使某些合同存在赔付特定药品费用的责任，允许被保险人院外购药，但购买药品时也需遵守保险合同的约定，按指定流程到指定药店购买合同保障范围内的药品，否则同样会遭到保险公司拒赔。

今天分享案例的被保险人秦先生就陷入了这样的窘境。

2022年11月，秦先生的儿子为其投保了一份医疗险，其中包含一项“特定药品费用保险金”的保险责任，该责任约定了被保险人使用的特定药品须属于合同约定的药品清单的药品。

2023年4月，秦先生经医院确诊为肺癌。之后医院开具处方笺，载明“阿替利珠单抗注射液”并开具《用药证明》载明“患者明确诊断为肺小细胞癌，拟给予阿替利珠单抗抗肿瘤免疫治疗。因此药物系患者住院期间必要用药，本院药房库存缺货需要患者院外自行购买。”

在之后的治疗中，医院也多次开具处方笺，涉及阿替利珠单抗注射液、恩沃利单抗注射液、注射用福沙匹坦双葡甲胺等药品，以上药物均开具了《用药证明》以证明该药为患者治疗期间必须用药，但理赔时保险公司拒赔了这笔费用。

保险合同约定，要想赔付特定药品费用保险金，那使用的药品需要是合同约定的药品清单中的药品，且购买药品需要符合特定药品购药流程。秦先生院外自购的阿替利珠单抗注射液、恩沃利单抗注射液虽在药品清单中，但其系在院外自行购买，未按合同约定按指定流程到指定药店购买。

（药品清单）

（合同约定特定药品购买流程）

而其购买的注射用福沙匹坦双葡甲胺则不在保险合同约定的药品清单内，故该三种药品均不属于案涉保险责任范围，其不应承担保险责任。

• 院外购药存在合理必要性

秦先生在住院治疗期间院外购买的药物由其主治医生根据其病情开具，同时开具了用药说明、诊断证明书等证明，充分说明了秦先生用药的正当性、必要性、合理性。对于合理且必需的治疗费用，即使药品清单并无该药，保险公司也应当承担保险责任。

• 药品清单条款未提示说明亦显失公平

案涉保险合同“特定药品费用保险金”显示药品清单将在保险公司官方网站进行展示，保险公司会对药品清单进行跟踪分析并适时更新和公布。

可见保险公司并未将药品清单名录展示在保险合同中，并以加粗加黑等显著方式向投保人进行提示和说明，也未作为附件在投保时交付给投保人。

在这种情形下，投保人无从得知药品清单内容，该条款应属于与被保险人有重大利害关系的条款，保险公司应当主动出示药品清单并提示说明，而不是将该项义务转嫁给投保人，让其主动前往保险公司官网查看，并留意更新。同时保险公司将己方制作且未交付的格式条款作为拒赔的依据，显然有悖公平原则。

且保险公司在合同中载明，会对药品清单进行更新，即保险公司可对药品清单进行修改，那药品清单的理赔范围则具有不确定性，若要求秦先生对不能确定的药品清单负担不能理赔的限制，亦有悖公平原则。

• 特定药品购药流程属免责条款

阿替利珠单抗，恩沃利单抗虽在药品清单之中，但保险公司称应按照流程购买，且应依照合同约定向保险人申请，但对药品保险的流程限制已经直接影响到理赔结果，本质上属于免责条款，一定程度上限制了当事人的权利，保险公司应当对该条款履行提示说明义务。但保险公司并未对上述药物的购买及报销流程条款尽到提示说明义务，根据《保险法》第十七条第二款规定，该合同条款对秦先生不产生效力。

综上，我们认为保险公司拒赔院外购药费用存在不合理之处，本案仍有突破机会。之后秦先生便委托理赔帮平台律师代理本案。

最终法院采纳了原告律师的观点，判决被告保险公司赔付原告保险金8.9万余元，保险公司不服一审判决提起上诉，二审维持原判！

（一审判决）.

（二审判决）

需要特别注意的是，很多患者在患病后出于自身健康考虑还会特地去院外购买昂贵的滋补类药品，不是起治疗作用的，这些药品很可能会被保险公司认定为非合理且必要的药品，这部分费用大概率会被拒赔，且得不到法院的支持。

总之，保险公司拒赔院外购药费用是否合理，需要结合具体的保险合同条款、药品的类型和用途、相关政策法规以及医生的医嘱和医疗必要性等多方面因素进行综合判断。如果你遵医嘱院外购药后遭保险公司拒赔，又无法判断拒赔是否合理，可以尝试与保险公司沟通或寻求专业人士帮助。

目前市面上关于院外购药的保险或约定，一般分为三类：

（一）大部分不报销院外购药，并在免责条款中有明确约定；

（二）部分报销院外肿瘤特药，比如报销比例90%、80%;

（三）特药险/扩展院外特药责任，在院外指定药店购买抗癌特药，可以100%报销。这类药品都有明确药品清单，限定疾病一般为恶性肿瘤。

关于院外购药的理赔的流程跟需要的材料各家保险公司差异不大，但某些产品的报销条件可能不同，建议大家事前仔细阅读条款。