——前言——

1型糖尿病虽被大多数重疾险产品纳入了重大疾病理赔范畴，但实际上，1型糖尿病患者要想获得理赔并不是件容易的事，甚至有很大一部分患者会因为达不到条款的并发症要求被拒赔，由此引发理赔争议。

「理赔帮」平台律师已经成功帮助多位被拒赔患者解决理赔争议、并获得赔偿。本期，我们将总结此类案件的实践经验，梳理成文，希望能够对遇到类似问题的朋友起到些参考帮助作用。

确诊为1型糖尿病，为何理赔时还往往被拒之门外？原因在于患者实际情况与条款定义的标准存在着难以逾越的鸿沟。

我们先看看1型糖尿病的条款是如何约定的？

以下是三种常见的重大疾病条款中关于“1型糖尿病”的定义：

（“1型糖尿病”+明确诊断+180天胰岛素治疗+至少1项并发症）

（“严重1型糖尿病”+明确诊断+180天胰岛素治疗+至少2项并发症）

（“1型糖尿病严重并发症”明确诊断+180天胰岛素治疗+至少2项并发症）

通过上述条款可见：这些条款在定义上基本一致，均要求患者“明确诊断+接受胰岛素180天以上+存在至少1项并发症”，只是在并发症的要求数量上有所不同。

同时，上述条款虽然针对的都是“1型糖尿病”的重疾保障项目，但在“重疾名称”表述方面却存在很大的差异，因此，其含义也有很大的区别，简单理解为：

在疾病定义大同小异的情况下，不同的名称对理赔达标条款的严苛程度有很大的差异，“1型糖尿病”相对“友好”，“严重的1型糖尿病”较为“严苛”，“1型糖尿病严重并发症”最为“严苛”。

1型糖尿病是由于胰岛素分泌明显不足而引起的一种全身性慢性代谢紊乱疾病，青少年发病较多见。在劳累、感染、停药等诱因下，容易并发急性代谢紊乱疾病，例如糖尿病酮症酸中毒。严重情况下可能出现血压下降、昏迷等，不及时补液治疗会危及生命。

1型糖尿病是一种目前技术手段无法治愈的疾病，需要终身治疗。患者需要密切监测血糖，合理调整胰岛素用量，对病情进行控制，如若控制不当则可能引发糖尿病酮症酸中毒、糖尿病视网膜病变、肾脏病变等并发症，严重影响患者生活。反之如果患者血糖控制良好，则可能不会那么快出现并发症。

条款中约定的并发症通常病程10到15年后且是在血糖控制不佳的情况下才有可能发生，在儿童期出现的概率很低，所以大部分1型糖尿病患者在患病初期都无法达到条款约定的理赔条件，进而被以“未达理赔标准”为由拒赔。

一方面是患上了严重的疾病，对患者个人及家庭经济、生活带来了巨大的影响和改变；另一方面是短期内难以发生的并发症与要求发生并发症才能理赔的条件之间的矛盾。这两者之间无法逾越的鸿沟将理赔拒之门外。

（一）“1型糖尿病”条款支持赔付的案例

实操案例│患1型糖尿病不合理拒赔，法院判赔100万！

（二）“严重1型糖尿病”条款支持赔付的案例

2018年，山东的刘女士（成年人）为自己投保重疾险；3年后，刘女士经医院确诊为1型糖尿病并持续使用胰岛素治疗。之后刘女士向保险公司申请理赔，保险公司以发生事故不在保险责任范围内为由拒赔。

具体原因是，保险合同第78条“严重1型糖尿病”约定，被保险人须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定检查证实，且被保险人已经接受了持续的胰岛素治疗180 天以上，并须满足下列至少一项条件：

（1）并发增殖性视网膜病变；

（2）并发心脏病变，已经植入心脏起搏器；

（3）至少一个脚趾发生坏疽并已经实施手术切除。

（刘女士保险合同关于严重1型糖尿病的条款）

但刘女士并不存在上述的三种并发症，因此遭到拒赔。

（不予受理通知书）

之后刘女士委托理赔帮平台律师代理本案，并最终获得赔付。

法院认为，首先合同中“严重1型糖尿病”条款附加的并发症约定既不符合一般人对该类重大疾病的通常理解，也与银保监会发布的《健康保险管理办法》第二十二条“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件”规定相悖，该约定部分内容应认定无效。

其次，保险法第十七条规定，对于格式化免责条款，保险人依法应当向被保险人作出明确说明。“严重1型糖尿病”条款附加的并发症条件应认定为免责条款，保险公司未举证证明已就条款中需要被保险人存在并发症才给付保险金的内容以书面或口头的方式向投保人进行提示说明，该免责条款不产生效力。

（一审判决结果）

（二审判决结果）

法院认定保险公司的拒赔缺乏依据，被保险人所患疾病属于保险责任，保险公司应按照合同约定，赔偿被保险人重大疾病保险金25万元。保险公司提起上诉，二审维持原判。保险公司现已执行判决内容。

（三）数据分析

在司法实践中，个案千差万别，即便类案，裁判结果也受多重因素综合影响，甚至产生截然相反的结果，所以，简单地通过数据分析来得出某种结论并不完全科学，所以，接下来的分析部分，我们并非“指导”读者“对号入座”，只是大致地反映此类案件的实践情况，可能存在不严谨之处，具体案件还需要具体分析。

在裁判文书网以“1型糖尿病+保险”为关键词对相关案件进行检索，共检索到232篇相关文书。

其中条款为“1型糖尿病”的案件，支持被保险人的占90%以上；

条款为“严重1型糖尿病”的案件，支持被保险人的不到50%。

基于上述统计的数据，再结合理赔帮平台律师处理的案件，可以发现承保的疾病名称对1型糖尿病的理赔影响至关重要，并得出以下（不是十分严谨的）的观点：

• 条款为“1型糖尿病”的，以被保险人胜诉为主。

• 条款为“严重1型糖尿病”的，被保险人与保险公司均有输赢。如案号（2023）豫1602民初496号与（2022）苏0591民初15966号，两案合同条款均为“严重1型糖尿病”，拒赔理由也相同，但最终结果却有着天壤之别。

• 条款为“1型糖尿病严重并发症”的，鲜有支持被保险人。条款已经将保险责任明确限定为1型糖尿病严重并发症，而非单纯的1型糖尿病，所以在不存在并发症的情况下，即使被保险人诉至法院也难以获赔。

（四）为什么名称的区别影响这么大？

一词之差，背后的逻辑和关系可谓天壤之别。

如果条款名称为纯粹的“1型糖尿病”，可以理解为保障“1型糖尿病”，确诊1型糖尿病就应该赔，根据通行的医学标准，确诊1型糖尿病并不需要同时发生合同约定的并发症，保险公司将理赔范围严格限定为糖尿病的某种特定罕见症状以及增加对糖尿病治疗方式的限制，实质上已经将绝大部分1型糖尿病患者排除在重疾险保障范围之外，与“1型糖尿病”的医学诊断标准相悖。

实践中，通常法院对这类条款会认定限制了被保险人权益，减轻了保险公司的责任，被认定为免责条款，因此，保险公司对该条款具有提示和说明义务，如保险公司未尽到该义务，则该款对被保险人将不产生效力。所以在条款名称为“1型糖尿病”的情况下，在诉讼时被保险人处于更有利的形势。

而“严重1型糖尿病”，保险公司在1型糖尿病的基础上增加了“严重”二字，这种情况法官就有理由认为，虽然1型糖尿病有客观的医学诊断标准，但保险保障的是严重的1型糖尿病，条款中的并发症条件则是判定疾病严重程度的标准，是合理的约定。

此时，对这种条款认定为免责条款还是视为承保范围的约定，决定着保险公司对该条款是否需要尽到提示和说明义务。

1型糖尿病虽被各大保险公司纳入了重大疾病理赔范畴，但是理赔时需要的条件各不相同。

小帮手建议大家在投保前了解并审慎比较不同保险公司的条件，以及充分了解产品的条款和细则，将有助于确保我们获得最为合适的保障，让保险在真正需要的时候发挥最大的作用。

正如前文所述，每个案件都有其独特性，如若已经发生理赔纠纷，也可以咨询专业的法律或医学意见，检索类似案例，确保自身权益能够得到有效维护。