庭上和解I等待期届满前三天确诊格朗汉斯细胞组织细胞增生症，重疾险以保额70%比例支付保险金和解结案

2024年01月10日
08:35
来源：公众号弈赔
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日前，经上海市黄浦区人民法院法官主持调解，被保险人刘梦圆（化名）的父亲作为法定代理人与案涉保险公司达成和解，《民事调解书》载明：保险公司应于 2024 年 1 月 31 日之前支付刘梦圆保险金 140,000 元；案涉保险合同于 2022 年 7 月 25 日解除。

至此，弈赔及合作律师已为当事人争取到保额 70% 比例的重疾保险金，涉及另一保险公司标的 70.7 万元的医疗保险金及重疾津贴给付案仍在诉讼中。

保险事故

2020年11月25日，张海为其父张永明在杭州投保重大疾病保险10万元、意外伤害保险30万元、附加医疗保险1份、附加意外住院津贴医疗保险10份、附加意外伤害医疗保险2万元。

2021年7月13日至23日，被保险人张永明因“右大腿肿痛半年、加重1个月、截肢术后6天”在武汉市第四医院接受住院治疗，确诊右大腿恶性小圆形细胞肿瘤。9月7日，被保险人张永明向保司申请理赔重大疾病保险金，保司于9月30日出具《理赔决定通知书》，认为被保险人投保前存在疾病病史，严重影响本公司承保决定，不承担首次重大疾病保险金赔偿责任和医疗保险金赔偿责任，解除以上合同，保单终止。

当事人保前病历情况

案情概要

2021 年 1 月 30 日，刘梦圆的父亲通过互联网中介为刘梦圆投保了多次给付且带保费豁免责任的重大疾病保险，保险合同生效日为 2021 年 1 月 31 日，基本保险金额为 20 万元，当期保险费金额为 3,616 元，交费年限为 20 年，交费方式为年交。

该保险合同保险条款约定，本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起 180 日为等待期。被保险人在等待期内确诊为本合同定义的重大疾病的，保险公司不承担给付保险金的责任。

2022 年 1 月 12 日至 2022 年 2 月 22 日，刘梦圆因病需要造血干细胞移植，至河北燕达陆道培医院住院治疗。住院期间，医院为刘梦圆进行了异体造血干细胞移植术。

出院后，刘梦圆因行造血干细胞移植术向保险公司提出重疾险理赔申请，保险公司以“刘梦圆 2021 年 7 月 27 日病理确诊朗格汉斯细胞组织细胞增生症，因疾病确诊日仍在合同约定的等待期内”为由，作出拒付理赔并解除保险合同的决定通知。

2023 年 8 月，刘梦圆的父亲在与保险公司多次协商未果后，通过理赔公社大队长提交了案件，弈赔解纷中心在详细了解案情并检索类案胜诉率图谱后予以受理并分派给合作律师。

保险事故

当事人保前病历情况

争议焦点

被保险人刘梦圆在本合同生效之日起 180 日等待期内病理确诊朗格汉斯细胞组织细胞增生症，但行造血干细胞移植术已过等待期，且是以后者疾病名称申请重疾险理赔。争议点：造血干细胞移植术是否专为治疗朗格汉斯细胞组织细胞增生症？
保险公司对于该条款 180 日为等待期并未作出足以引起投保人注意的提示，也未对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故该等待期条款不产生效力，保险公司不能以此拒赔并解除合同。争议点：刘梦圆的父亲为了自保件曾注册保险经纪人，是否对等待期有足够的认知？如果有，为何在期满前 3 天去医院为儿子刘梦圆诊断疾病，而不是过了等待期再去医院做病理诊断？