2023 年 4 月 11 日,源九网络弈赔解纷中心出具《关于石天舜(化名)意外伤害保险案评估意见的复函》,结论是:若诉讼策略得当,本案有超过 50% 的胜诉概率。
日前,经上海市黄浦区人民法院法官主持调解,石天舜妻子与案涉保险公司达成和解,《民事调解书》载明:保险公司应于 2024 年 1 月 20 日之前支付保险赔偿金 401,500 元。
2023 年 11 月 9 日,另一保险公司已依据《调解协议书》向石天舜的意外伤害保险受益人支付保额 87.5% 比例的理赔款175,643元。
案情概要
石天舜是私营企业主,50 岁。于 2013 年 1 月 11 日至 2016 年 1 月 21 日之间,以自己为被保险人相继在四家保险公司投保两全保险及意外伤害保险,合计两全身故保额 99 万元+,合计意外身故保额 175 万元,受益人是配偶。此外,第五份保单涉及投保人保费豁免权益 18 万元+。
上述意外伤害及保费豁免保险条款中,均约定猝死免责
2023 年 2 月 13 日晚九点半左右,同厂员工李某发现石天舜倒在工厂厂房后面大概二十米处一个洗手台旁边。当时,石天舜面部朝上,后脑着地,头部落在一块水泥板上,身体在泥地上,发现时已呼之不应、丧失意识。
李某随即向另一员工杨某呼救。杨某拨打了 120 急救电话。后 120 急救车将石天舜送往 Z 人民医院抢救,但石天舜终不幸不治身亡。2 月 17 日尸体火化。
2023 年 2 月 13 日,Z 人民医院门诊初诊病历(急诊科)记载:
2023 年 2 月 13 日,Z 市公安局派出所《接处警工作登记表》记载:
在 Z 人民医院室内,民警至现场处置。于今晚 20 时 40 分被发现晕倒在自己厂内,后被 120 送至 Z 人民医院救治。家属明确表示要送回其老家医院继续救治。
2023 年 2 月 19 日,石天舜住所地中心卫生院出具《居民死亡证明》,上面记载的死亡原因:在同一平面上滑倒、绊倒和摔倒。
关于事故场景及证明材料,2023 年 6 月 13 日,弈赔合作律师与石天舜妻子谈话笔录如下:
事故发生后,石天舜妻子及时向五家保险公司报案,告知被保险人因意外身故。各家保险公司在收到报案后,均未向石天舜妻子提出被保险人尸体检验要求。
嗣后,石天舜妻子相继向五家保险公司提起理赔金及保费豁免申请,但保司均只赔付两全身故保险金,未赔付意外伤害保险金及豁免保费。
本案的争议焦点在于:石天舜在同一平面摔倒是否符合意外伤害的构成要件,以及保险公司猝死免责的理赔结论是否有足够的证据支持。
在案涉法官的极力促成、弈赔解纷中心及合作律师的积极推动下,本案最终达成本文开头所列的、当事双方满意的结果。
启示录
无论是《理赔焦点》、理赔解纷化解平台还是弈赔的智能理赔决策系统涉及的理赔规则,弈赔的初心是凭籍专业、中立、公允原则去寻找保险理赔的最大合理边界,输出争议件的理赔标准,重构消费者对保险行业的信任。弈赔解纷中心延伸诉讼代理服务,同样遵循这一原则。
本案之所以能顺利圆满解决,与弈赔解纷中心的以上定位不无关联。在整个解纷环节中,弈赔是连结者和赋能者,在合理尺度内帮助寻找赔付理由。不论是保单受益人本人、延伸诉讼代理律师,还是保险公司理赔人员,在这一准则上形成了共识。
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