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猝死属于疾病还是意外,保险公司会不会赔?

  • 2018年10月18日
  • 17:06
  • 来源:公众号理赔帮
  • 作者:
近些年来在青壮年中发生猝死的现象并不少见,甚至很多人把它与意外伤害事故死亡混为一谈。

但是,在保险行业,“猝死”和“意外”有着本质的不同。

首先看看他们的定义:


世界卫生组织(WHO)对于猝死定义:“平素身体健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短时间内,因自然疾病而突然死亡即为猝死。从发病至死亡的时间在6小时之内的死亡者皆为猝死,目前公认的是发病1小时内死亡者多为心源性猝死。

保险意义上的意外身故是指:指遭受外来的、突发的、非本意的、非由疾病引起的使身体受到伤害的客观事件。

再通过案例,来看看二者的区别

案例一

56岁的胡某,是福建省古田县水口镇的一位农民,2017年12月30日夜晚,胡某在自己的宿舍意外死亡,其家属同时向当地派出所、120急救中心和两家保险公司报案。

保险公司通过现场查勘、分析,或者通过尸体解剖法医认定,来判断死者的意外死亡是否属于突发性猝死。

司法鉴定所根据当地医院提供的医疗诊断证明和现场勘查,对胡某死亡作出法医学鉴定意见:死者胡某系原有高血压疾病的基础上,头部受到钝性外力的作用导致急性特重型闭合性颅脑损伤,考虑诱发脑干功能衰竭导致突发性猝死。

因此,该案排除了意外死亡的可能性,并不属于意外身故的赔偿责任范围,事后,死者家属也承认胡某生前患有高血压疾病,死亡的直接原因是因为高血压疾病引起的。

案例二

2015年9月6日晚间,张某驾驶电动车回家,途经家门口小区附近时,突然倒地,送至医院抢救时已无效死亡。


由于张某入院之前已经死亡,死亡病因不能明确,无法确立诊断,市人民医院最终给出的诊断为“猝死”。


张某于2014年在某寿险公司投保个人综合意外身故定期寿险,保险金额为50万元。张某亲属主张意外身故赔偿金时,某寿险公司以被保险人猝死,非意外为由拒赔,而且该公司当时并未要求尸检。


那么,张某驾驶电动车回家路上猝死,到底算不算意外?

猝死可能是因为病理性的原因导致的,也有可能是由于非病理性的原因导致的。在保险合同未事先明确约定的情况下,应根据法律相关规定,对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。

根据相关法律规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。

对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

某寿险公司提出张某猝死属于病理性死亡,而医院的诊断证明书仅仅表明张某的死亡表现形式是猝死,未能查明张某猝死是否存在病理性原因,且亦未要求尸检,应对该事实承担举证责任,举证不能应承担不利后果,即向受益人赔付保险金。

总结一下:

上述案例表明:猝死只是一种死亡的表现形式,而非死亡原因而意外事故为非疾病事故,凡是与疾病有关的事故,或因疾病引起的事故,都不是保险意义上的“意外事故”

对猝死的原因,若投保人或受益人已及时报险并协助保险公司查证死亡原因,保险公司应承担举证责任。

若未报险或已报险但阻碍保险公司导致原因无法查证,保险公司失去查证死亡原因的机会,投保人、受益人应承担败诉责任。

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