病历不仅是医生的诊断依据，还是保险理赔的重要材料。

病历有问题，后果是很严重的,轻则需要重新补充证明材料，耗时费力；重则直接被保险公司拒赔。

如果是病历确实达不到理赔标准，被拒赔还能接受。

而在实际理赔过程中，这种情况也不少见，提供的病历材料与保险公司的赔付标准有差，比如病历文件形式有差别，或医生在病历上所写与实际病情不符，也就是通常所说的病历有“瑕疵”，这种情况导致理赔不顺，甚至拒赔的情况也不少见。

那么，由于病历有瑕疵，是否可以作为保险公司的拒赔理由呢？

我们来看看下面这起真实案例：

01 投保情况

2013年11月19日，A君与新华人寿保险股份有限公司长春中心支公司（以下简称“保险公司”）签订祥和万家特享款两全保险合同及附加08特享款定期重大疾病保险合同，保险金额为10万元。

依据保险条款约定，合同生效之日起一年后，初次发生重大疾病，保险公司应按照合同约定的保障金额即10万元给付保险金。

2015年2月16日，A君再次与保险公司签订了三份康健吉顺定期防癌疾病保险合同，保障金额分别为2万元、2万元和3万元。

依据保险条款约定，合同生效之日起一年后，初次患本合同中所指的癌症，保险公司应按照合同约定的保障金额的五倍给付癌症确诊保险金。

02 少做一项检查被拒赔

2016年5月11日，A君因身体不适前往医院治疗检查，后被确诊为右乳癌。

确诊后，A君向保险公司申请理赔，但保险公司认为“右乳癌CT2NOMOM 2 a期”的诊断并不明确，且门诊手册中诊断日期为5月5日，但病理诊断5月6日才出来，病历当中有一项检查“乳腺钼钯摄片8*10英寸”对确诊癌症有重要意义，但对方并没有进行此项检查，因此作出拒赔决定。

03争议焦点

医疗机构病历瑕疵是否可以作为保险公司拒赔理由？

被拒赔后，A君认为其提供的病历能够证明确诊为右乳癌，符合保险合同约定的赔付情形，遂向当地人民法院起诉保险公司，请求获得理赔。

04 法院这样判

当地法院经审理认为：当事人对于自己的主张，有责任要提供证据。A君与保险公司签订的四份保险合同系双方的真实意思表示，且不违法相关法律、行政法规的强制性规定，应当认定合法有效。

A君在庭审中提供的病历能够证明其患右乳癌的事实，被告虽基于病历中瑕疵提出原告未患病的抗辩，但未对此提供相应证据，且原告提供的医院证明对病历中的书写瑕疵作出了合理解释，故对被告的该项抗辩，不予支持。

依照《中华人民共和国合同法》第六条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：

被告保险公司于本判决生效后立即给付原告A君重大疾病保险金人民币10万元，癌症确诊保险金人民币35万元。

05 案例解读

本案处理重点在于对医疗机构病诊断病历瑕疵效力的认定。在司法实践中，法院对于医疗机构病历的瑕疵，应当根据是否与案件争议事实有关联、是否对全卷病历的真实性有直接影响等因素综合考虑，区分病历瑕疵属于形式性瑕疵还是实质性瑕疵。

具体到本案中，保险公司因病历中诊断的表述不明确，以及门诊手册中诊断的日期与病理诊断的日期不一致等瑕疵而认为A君并未患病，拒绝赔偿。但法院认为这些瑕疵应属于形式性瑕疵，属于医院内部对病历书写的管理存在漏洞，且经过医院出具证明，合理解释了上述瑕疵发生的原因。

且经过法官的调查，结合全案证据材料，通过事实印证A君提供的医疗机构病历可以证明其患右乳癌的事实。不能因为病历中的形式性瑕疵而否定整份病历材料的真实有效性。