保险类合同生效的等待期（观察期、免责期）指定时期内，即使发生保险事故，保险公司也不承担赔偿责任。

这一期间是保险公司为了防范道德风险而设置的，目的是防止投保人明知自己将要发生保险事故，而马上投保以获得保险赔偿的行为，也就是防止"逆选择""带病投保"。

如果明知风险必然发生在自己身上而去获得保险赔偿，有违保险合同的射幸合同性质，这一情况对具有健康身体条件而投保的客户有失公平。

因此，保险公司的普遍做法是设立等待期，并会约定在等待期内的相关事项。

阅读本文你将学到以下知识：

1."初次确诊"的定义以及该如何界定？

2.何为因导致重大疾病的相关"就诊"？

3.等待期内"出险"的举证责任？

基本案情

投保：W先生（被保险人）向某人寿保险公司投保了一份重疾险，保额50万元。2016年6月17日保险合同生效。合同约定：被保险人在合同生效之日起 90 天后因非意外的原因在确诊初次发生合同所列的一种或多种重大疾病，按本合同基本保险金额给付基本重大疾病保险金。

等待期内检查：2015年8月23日，W先生感觉身体不适到社区医院就诊，医生建议去专科医院做检查；同年8月26日到协和医院检查，医院初步诊断为甲状腺多发结节，后W先生一直在协和医院做检查，诊断为甲状腺结节，建议手术治疗。

确诊：同年9月25日至9月29日第一次住院，直到9月29日，W先生被确诊为甲状腺乳头状癌。

理赔：术后，W先生要求承保公司按照合同约定支付保险金，保险公司依据合同约定之"等待期"内发生因导致重大疾病的相关疾病就诊，不承担赔偿责任，退还保险单现金价值，终止保险合同。

W先生不服保险公司理赔决定，遂诉至法院。

案件焦点

原告W先生等待期内的"甲状腺结节"是否为"重大疾病（甲状腺癌）"的初次确诊？是否符合合同等待期内因导致"轻症重疾"的相关疾病就诊？某人寿保险公司是否承担保险赔偿责任？

经法院开庭审理后

法院认为

经核实，×××保险合同于2016年6月17日成立并生效，则合同的等待期最后一日应为2016年9月14日。

原告自2016年8月23日在社区医院被确诊为甲状腺结节并被要求到专科医院进行进一步诊断，直至等待期的最后一日2016年9月14日期间，一直对所患甲状腺结节进行不断的诊断和检查，司法鉴定中心鉴定意见指出，对于甲状腺结节性质可结合超声波显像、CT检查、穿刺细胞学检查、切除肿物行病理学检查等方法予以诊断，其中对切除肿物行病理学检查是确诊甲状腺结节性质的金标准。

原告W先生于2016年9月25日至9月29日第一次入院被协和医院专科医生（保险合同中也明确了重大疾病的诊断应以医院专科医生做出为准）确诊为甲状腺乳头状癌，至第二次入院的2015年10月22日进行双侧甲状腺及峡部切除、颈淋巴结清扫、甲状旁腺移植术手术，并通过对切除肿物行病理学检查的方式确定为（左甲状腺及结节）甲状腺乳头状癌（多灶，经典型），倾及甲状腺旁软组织，（右甲状腺）甲状腺乳头状癌（经典型）。这种检查方式被认为是确诊甲状腺结节性质的金标准，因而也是更权威可信的标准。

W先生此前所做的超声诊断报告、CT影像报告等，均显示为疑似甲状腺癌、甲癌可能性大，而未给出明确的诊断。其被确诊为甲状腺乳头状癌的时间无论是第一次入院的2016年9月29日，还是进行手术的2015年10月22日，均已经超过了保险合同规定的等待期的最后一日。

甲状腺乳头状癌属于保险合同约定的重大疾病，属于其中第一类恶性肿瘤。在等待期后患有重大疾病，保险公司应当承担赔偿责任。

保险公司应对原告在等待期内"因导致重大疾病的相关疾病就诊"的事实承担举证责任，即对原告在等待期内所患甲状腺结节属于导致后来被确诊为甲状腺乳头状癌这一重大疾病的相关疾病予以证明。

法院认为：

首先，相关疾病是指与重大疾病有一定因果关系的疾病，但在保险合同中并没有明确列举相关疾病的内容和范围。

其次，鉴定结论中表明，引起甲状腺结节的常见病有单纯性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿及甲状腺癌等。鉴定意见表明了原告所患甲状腺结节系甲状腺乳头状癌所致，两者存在直接因果关系，从该鉴定中可以推断，原告所患甲状腺结节恰恰是甲状腺乳头状癌的表象，该结节最终被确诊为甲状腺乳头状癌，甲状腺乳头状癌是引起原告甲状腺结节的真正原因，而并非是甲状腺结节导致了甲状腺乳头状癌，不属于保险合同规定的在等待期内因导致重大疾病的相关疾病就诊。

鉴定结论中也明确了根据现有病历资料，原告W先生不具备其他导致甲状腺结节的病因。而原告所患甲状腺结节被确定为甲状腺乳头状癌的时间已经过了等待期，因而保险公司应当承担保险责任。

综上，法院判决：被告某人寿保险公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告W先生保险金50万元。

理赔启示

从本案情况来看，原被告签订的保险合同已经生效。本案争议焦点唯一而明确，即原告在合同等待期90天内接受检查，被查出"甲状腺结节"是否属于合同约定的重大疾病（甲状腺癌）的就诊，或者说是在等待期内是否属于"初次确诊"。

本案证据中等待期内W先生此前所做的超声诊断报告、CT影像报告等，均显示为疑似甲状腺癌、甲癌可能性大，但未给出明确的诊断。被告保险公司也没有证据证明原告在等待期内确诊为甲状腺癌，也没有对等待期内所患甲状腺结节属于导致后来被确诊为甲状腺乳头状癌这一重大疾病的相关疾病予以证明。

而无论原告W先生首次住院治疗2016年9月25日，还是进行手术的同年10月22日，均已经超过了保险合同规定的等待期的最后一日。因此，本案出险情况符合合同约定。

保险合同的签订要求双方讲究诚信，签订保险合同时投保人趁自己身体好的时候投保，就会尽早依法获得保障，就能避免不必要的情况发生。

对于购买保险的广大消费者来讲，保险合同中等待期的约定是事关能不能获得保险赔付的重要事项，在投保前还是有必要花费时间搞清楚有关等待期的含义和具体约定内容。

案例来源：中国裁判文书网