—— 理赔帮平台案例 ——

小泽（化名）为投保人、被保险人投保了某百万医疗险，2020年3月小泽因车祸导致身体多重伤害，后经多家医院治疗，保险公司对于小泽在医院康复科治疗产生的相关费用均以属于康复性治疗未予理赔。最终，理赔帮入驻律师为小泽争取到了该部分的理赔。

保险险种：医疗险

出险事由：交通事故

拒赔理由：“康复性治疗”免责

诉请金额：75404元

投保：2018年 7月24日，投保人小泽以自己为被保险人在保险公司投保了医疗保险。

出险：小泽于2020年3月15日驾驶摩托车时发生意外交通事故，于当日送至医院住院治疗，诊断为“胸椎骨折（T3/T4）、颈胸椎多发骨折、胸髓损伤、截瘫、双下肢运动功能障碍、双下肢感觉功能障碍、膀胱功能障碍、直肠功能障碍、肝损伤、颅底骨折、脑挫裂伤等”，出院后遵医嘱继续对症治疗，此后辗转多家医院治疗，目前该病症需要终生治疗。

理赔：保险公司出具《理赔决定书》，扣除了小泽住院期间在康复科治疗的相关费用，保险公司认为“小泽在医院康复科的治疗属于条款约定的（康复性治疗）责任免除范围”为由不予赔付。

小泽与保险公司协商无果后，找到理赔帮咨询，经对案情了解和研究后，针对本案的索赔争议，小帮手认为：

从条款理解方面来看。小泽在康复科治疗是否属于免责条款中“康复性治疗”存在理解争议，应作出对小泽有利的解释。

我们可以看一下保险合同“责任免除”条款约定的第12点

（涉案免责条款）

小泽的伤情极其严重，其伤情的治疗需要系统的、多学科会诊的治疗，且在康复科的治疗完全是根据医生开具的处方药或医嘱进行治疗疾病所必须的项目，也不存在过度医疗和医院收费标准高于当地普通水平的情况，小泽在康复科的治疗应属于治疗疾病为目的的必要且合理的手段。

虽然治疗项目中包含“康复”字样，但以普通人的理解一般会认为“康复性治疗”是非必要的理疗、疗养、保健类，是非治疗性质的，小泽这种不应属于康复性治疗。

而保险公司认为应将一切能和“康复”字义搭上边的都包含在“康复性治疗”免责中，然而涉案保险合同也并未对“康复性治疗”的含义进行解释和说明，更未列举“康复性治疗”的手段和范畴。

小泽与保险公司对“康复性的治疗”显然有不同的解释，对于免责条款中的“康复性治疗”，不论从通常含义，还是多种有利于被保险人的解释，均应是非必要的理疗、疗养、保健类，是非治疗性的，因此，小泽在康复科的治疗认定为不属于“康复性治疗”更具有事实和法律依据。

《保险法》第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

从条款效力方面来看。“康复性治疗”不予赔付属于限制治疗手段的条款，应属于无效条款。

《健康保险管理办法》第二十二条：保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。”

《中华人民共和国保险法》 第十九条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

医生根据小泽病情，采取符合现行的医疗水平的医疗手段进行治疗，如果不进行相关治疗其病情更加难以控制，而该治疗行为被保险公司指为“康复性治疗”。保险公司在保险条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件，不合理地将其对意外住院治疗的责任转变为意外的治疗方式，免除、减轻了保险责任，限制小泽对合理治疗方式的选择权，应属无效条款。

从条款生效前提方面来看。投保时，保险公司未就该免责条款对小泽进行提示和说明，该条款对小泽不具有约束力。

《保险法》第十七条第二款：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

保险合同未就什么是“康复性治疗”含义进行解释与描述、也没有哪些属于“康复性治疗”手段的列举，已经说明了保险公司在合同条款的设计上就未考虑过对“康复性治疗”的含义明确界定。

其次，根据小泽与业务员电话录音及证人的证言等证据能够证明保险公司在原告订立保险合同时未就“康复性治疗”免赔进行提示和明确说明义务，如果保险公司认为其已尽到提示和明确说明义务，应当由保险公司承担举证责任，如无法举证证明，该免责条款对小泽不具有约束力。

被告保险公司辩称：

根据原告投保的保险条款第 2.7条责任免除部分第十二款的约定，康复性治疗不属于赔付范围，并且该条款第7. 5条中约定在康复医院（病房）的治疗不属于本合同住院。因此原告所进行的康复性治疗，不符合保险合同约定的赔付范围，应驳回原告的诉请。

法院观点：

1.原告所提交录音内容能够与证人A女士出庭陈述相互印证，证实在向小泽宣传保险产品时及签订保单时均没有针对免责条款进行专门提示和明确说明。被告未就已履行告知义务这一待证事实进行举证，在缺少证据佐证情况下，被告的辩解主张无法成立，也不足以抗辩原告所主张事实，故对被告的辩解理由本院不予采信。

2.本案中，被保险人小泽因车祸导致身体多重伤害，接受康复性治疗措施是避免身体机能恶化的必要选择。

保险人以康复性治疗免责的方式限定治疗方式来限制被保险人获得保险赔偿的权利，实际上是以特定义务的履行作为承保风险的要件，属于隐藏式义务条款，该条款将保险人控制风险的责任转嫁于被保险人，加重了被保险人的法定义务，应属无效。

保险公司主张康复性治疗是指包含康复性字样的所有治疗手段，与民众通常理解的康复性治疗即非必要理疗、疗养等不符，故对于保险公司的辩解理由本院不予支持。

裁判结果：

依照《中华人民共和国保险法》第十九条、第二十三条、第三十条之规定，判决如下：

一、被告保险公司向原告支付保险金75404.12元。

二、案件受理费842.5元由被告保险公司负担。

（一审判决结果）

一审判决后，保险公司提起上诉，二审法院驳回上诉请求，维持原判。

（二审判决结果）

将对特定疾病的保险责任限制在特定治疗手段或方式，保险公司据此拒赔也并不少见，看似有合同条款支持，有理有据，实则不然。

因为保险人与被保险人的天然的地位差距，法律为平衡二者的利益失衡，对双方之间看似自愿签订的保险合同加入必要的法律规制，如保险人提示、明确说明义务的程序性规制，又如本案中所体现的无效条款的内容规制。

虽然合同中存在“约定”，保险条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件，常见类型有如将主动脉手术限制为只有实施开胸或者开腹切除、置换、修复主动脉血管手术。

随着医学进步，患者本可以选择更简单且安全的方式进行治疗，但保险条款却要求必须进行开胸、开腹类传统、更高风险的手术治疗方式上，这样的条款导致的会是被保险人的逆向选择，如果为了理赔而选择高风险的手术类型，既加大了保险事故发生的风险，也浪费了医疗资源。

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