现如今，商业医疗保险产品日益获得人们的青睐，普及率迅速提高，而商业医疗保险起到的经济补偿作用，也是不容小觑的。

随着医疗险理赔案件量的增长，产生的理赔争议甚至纠纷案件也越来越多，其中“既往症”免责便是被保险人理赔的“拦路虎”之一。今天，小帮手就来分享一则因“既往症”被拒赔的理赔案例。

—— 理赔帮平台案例 ——

张岭（化名）购买防癌医疗险后，罹患肺癌出险，保险公司认为张岭在投保前曾患有重症肺炎，认为张岭在此次出险是由于既往症导致，属于保险免责，因此解除保险合同和拒赔。

保险险种：防癌医疗险

出险原因：既往症，免责

被保险人诉求：赔付治疗费用3万余元，合同继续履行

投保：2019年4月11日，张岭（化名）通过支付宝客户端购买了中国人保健康销售的好医保·防癌医疗险，被保险人为其本人，保险金额200万元，保险期间为2019年4月11日至2020年4月10日。

出险：2019年9月25日至2019年10月14日，张岭在医院住院治疗，入院诊断为肺恶性肿瘤可能、高血压、痛风；出院诊断为右上肺癌。

理赔：张岭在住院期间自费30958.12元，2019年11月1日，保险公司出具《理赔通知》，认为张岭在此次出险是由于既往症导致，属于保险免责。

续保：2020年4月8日，保险公司又自动为张岭办理了续保，续保期限为2020年4月11日至2021年4月10日，而后保险公司又单方面解除保险合同。

张岭与保险公司多次协商无果后，通过网络找到理赔帮进行咨询。

理赔帮咨询顾问与张岭沟通案情及翻阅案件相关材料后，认为：

（截图为被保险人理赔详情，图源当事人）

先看看保险合同关于“既往症”的定义：

（图源当事人保险合同）

本案中，张岭在投保前因咳嗽入住浙江大学舟山医院治疗，已被医院明确诊断为：1、重症肺炎；2、急性呼吸窘迫综合证，并非右上肺癌，因此张岭投保前的病症并不属于保险合同列明的既往症的前4种医生已有明确诊断的情况，亦无证据证明其属于虽未诊断与治疗，但症状或体征明显，以普通人医学常识应当知晓的情形。

退一步考虑，即便认定是否属于“既往症”存在争议，也不代表保险公司按既往症拒赔具有法律依据。

再现整个投保流程，此次投保是通过支付宝客户端进行的，投保过程中，投保须知、保险条款等内容并不会以强制弹窗等方式出现，也没有主动展示完整内容强制要求投保人阅读，投保人在投保时只是在相应内容的方框内打勾即可进入下一步，并未阅读免责条款等内容，可见，保险公司并未对保险条款尽到提示说明义务，免责条款不产生效力。

综上分析，保险公司以既往症拒赔是缺乏事实和法律依据的。

但，本案还有一个“风险点”需要考虑。

如若张岭本次出险不属于“既往症”，进入诉讼阶段，保险公司是否可以“未如实告知”进行抗辩呢？

投保人为张岭之子，投保时，投保人只知张岭曾因“重度肺炎”住院治疗，而投保单的“健康告知”并未提及到“重度肺炎”，投保人作为原告子女及普通一般人，只会关注疾病结果，不会关注诊疗手段，更无法读懂CT影像报告，投保人未告知也符合常情，不存在主观故意不告知。

拒赔时间为2019年11月1日，拒赔后，又在2020年4月8日进行扣费续保，该行为也证明保险公司并不认为投保人未尽如实告知义务，因此在发生保险事故后，保险公司仅以既往症而非未如实告知作为拒赔理由。

退一步考虑，即便构成未如实告知，保险公司也已丧失合同解除权。

保险法司法解释二第八条，“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”第二，保险法第十六条第三款规定，“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

经此分析，张岭决定委托理赔帮入驻律师代理本案提起诉讼。

值得一提的是，虽然本案索赔金额仅有3万余元，但是在扣费续保后，保险公司又解除了保险合同，因此，除了索赔外，争取合同继续履行的权益对张岭而言也具有重要的意义。

一审判决后，保险公司未提起上诉，已执行判决赔款内容，并为案涉保单办理复效。

保险合同是双方行使权力以及履行义务的枢纽，不论何时都要立足于此。

特别是网络投保，保险公司更应该设计人性化、合规的投保流程，让消费者清清楚楚、明明白白的投保，不断完善和提升自身理赔服务能力，切勿犯下“解除合同后又扣收保费”的低级错误，这极为不利于行业诚信形象的建设，也容易导致在纠纷案件中自身处于不利的诉讼形势和地位。

作为保险消费者，更要重视健康告知和免责条款，尽到如实告知义务，不留理赔纠纷的隐患。

如果医疗险理赔纠纷一旦发生，不要自乱手脚和轻易放弃，合理分析判断，力求一个合理的结果。尤其是涉及到合同解除时，即便当前索赔金额不高，也应该认真评估“保住合同”的价值。