案号：（2017）鲁72民初908号

原告：伯XX，男，汉族，****年**月**日出生，住山东省荣成市。

被告：某保险公司，住所地郑州市金水区、16层及东配楼1层。

原告伯XX诉被告某保险公司海上保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序于2017年7月10日和10月25日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人夏X、被告的委托诉讼代理人曹XX、张X乙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告伤残赔偿金50，000元，医疗费用赔偿金11，404.89元（后变更为11，304.89元），合计61，304.89元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2016年3月31日向被告投保“鲁荣渔运50280”号渔船雇主责任险，保单编号为******************062。2016年4月15日，原告雇员谭平在“鲁荣渔运50280”号船上工作时被缆绳挤伤，右手食指、中指、无名指受伤，到荣成市石岛整骨医院就诊，出院诊断为：1、右手食指末节外伤性缺损；2、右手中指中节以远离断伤；3、右手环指中节指骨开放性骨折；4、右手软组织挫裂伤。经威海鉴通司法鉴定所鉴定，谭平构成九级伤残，被告应当赔偿上述伤残赔偿金和医疗费用赔偿金。因被告拒赔，为维护自身合法权益，原告特诉至法院。

被告辩称，承认原告主张的向被告投保“鲁荣渔运50280”号渔船雇主责任险的事实，但无法证明谭平出险时是“鲁荣渔运50280”号渔船的船员，其出海时没有船员证，违反法律规定，事后才提供的船员证。因此，谭平受伤的赔偿责任不符合保单所约定的保险责任范围，被告不应承担赔偿责任，本案诉讼费、鉴定费等相关费用不应由被告承担。

原告为证明其诉讼请求提交的证据、被告质证意见及本院认证意见如下：

证据一、雇主责任保险单（扫描彩印件），用以证明原告于2016年3月30日在被告处为“鲁荣渔运50280”号渔船投保雇主责任险，根据保单第十六条第2款，九级伤残的赔付比例是10%。被告对该证据的真实性有异议，且根据被告雇主责任险条款规定，九级伤残的赔付比例为4%。被告对该证据的真实性无相反证据足以反驳，结合被告提交的证据一关于保单内容的记载，本院对保单内容的真实性予以确认。

证据二、雇主责任保险拒赔通知书（原件），用以证明被告拒赔原告雇主责任保险金。被告对该证据无异议，本院对其证据效力予以确认。

证据三、荣成市石岛整骨医院住院病历和门诊急诊病历手册（原件），用以证明原告雇员受伤事实、住院天数。被告对该证据的真实性无异议，本院予以确认。

证据四、山东省医疗住院收费专用票据及住院费用汇总清单（原件），用以证明原告雇员谭平花费的医疗费用为11，404.89元。被告对该证据的真实性无异议，但认为原告医药费应当扣除20%的免赔额，以及与本次事故无关的用药费用。本院对该证据的真实性予以确认。

证据五、司法鉴定意见书（原件），用以证明原告雇员谭平伤残等级为九级。被告对该证据的真实性无异议，但认为鉴定系谭平单方委托，其保留申请重新鉴定的权利。但在本院指定的期限内，被告未提交重新鉴定申请。本院对该证据的真实性予以确认。

证据六、赔付证明（原件），用以证明原告伯XX垫付雇员谭平医疗费11，404.89元。被告对该证据无异议，本院予以确认。

证据七、协议书及收条（原件），用以证明原告伯XX实际赔付雇员谭平赔偿金60，000元。被告认为该证据与其无关。该证据为书证原件，被告无相反证据足以反驳，本院对其真实性予以确认。

证据八、证人王某、腾某的证言，用以证明涉案事故发生时谭平是原告的船员并在“鲁荣渔运50280”号渔船上工作。被告认为无法证明谭平出险时是“鲁荣渔运50280”号渔船的船员。本院认为，二证人在谭平出险时分别担任“鲁荣渔运50280”号渔船的船长、二车，其证言相互印证，被告无相反证据足以反驳，因此本院对2016年4月15日谭平是原告雇佣的船员，并在原告所属的“鲁荣渔运50280”号渔船上工作时受伤的事实予以认定。

证据九、被告出具的雇主责任险发票（扫描打印件），用以证明原、被告订立雇主责任保险合同，且原告已及时足额交付保费。被告对该证据的真实性有异议，结合原告证据一和被告证据一，本院对该证据内容的真实性予以确认。

被告为证明其抗辩理由提交的证据、原告质证意见及本院认证意见如下：

证据一、民太安财产保险公估股份有限公司出具的调查报告一份（复印件），用以证明谭平在事故发生时无船员证，无法证明是“鲁荣渔运50280”号渔船的船员。原告对该证据表面真实性无异议，但对其公估结论有异议。原告认为该证据第二项关于保单内容的记载证实了原被告之间的保险合同关系，尤其是保单编号和保额，并标明是不记名保险。根据渔船作业的季节性和人员流动性的特点，原告在雇佣谭平后，没有立即办理船员证，而是在秋季开海之后办理的，但这不表明谭平受伤时不是原告“鲁荣渔运50280”号渔船上的船员，且被告在收取保费时并没有要求出示谭平船员证，也没有向原告说明没有船员证就拒赔。本院对该证据的表面真实性予以确认，对其证明内容结合其他证据综合予以认定。

证据二、中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险（A）条款一份（打印件），用以证明被告关于雇主责任保险条款的相关约定，谭平并非原告雇员。该证据系被告单方制作，原告对其真实性不予认可，本院对其真实性不予确认。

根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：

2016年3月30日，原告向被告投保“鲁荣渔运50280”号渔船雇主责任保险，原告交付保险费20,300元，被告出具编号为******************062的雇主责任险保险单，其中载明：被保险人为伯XX，被保险人营业范围为海上运输、海上捕捞。被保险人的工作人员人数为7人。保险项目包括（一）伤亡责任限额：每人责任限额500,000元，人数共7人，累计赔偿限额3,500,000元，保险费为17,500元；（二）医疗费用责任限额：每人责任限额50,000元，人数共7人，累计赔偿限额350,000元，保险费为2,800元。保险费小计：20,300元。保险期限自2016年3月31日0时起到2017年3月30日24时止。特别约定：一、本保单主险条款备案号〔2009〕N85（备案）雇主责任保险（A）条款；……三、被保险人同意，在保险期限内，本保单仅承保被保险雇员在船东为伯XX，“鲁荣渔运50280”号渔船上工作时发生的以下保险事故：（1）工作时间在工作场所内，因工作原因受到意外伤害事故；（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到意外伤害事故；（3）在上下班途中，受到机动车意外伤害事故，在约定船舶之外的其他渔船上出险，属于保险除外责任。……七、保险期内，被保险人雇员因发生保险事故，在中华人民共和国境内乡镇以上（含）医疗机构治疗，每次事故每人医疗费用扣除100元免赔额后，剔除被保险人已从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗账户扣减部分）取得部分或全部赔偿，按照剩余金额的85%赔付，伤残及死亡按照保单载明的每人保险金额赔付。八、不记名投保时按照不低于《渔船船员人员配额表》所载的配员人数投保，起保后，实际出海人数增加的，需告知保险人及时批增人数。理赔时，保险人将以《出海船舶户口簿》中“出海船民情况登记”清单等资料作为理赔依据，非《出海船舶户口簿》上人员出险不承担保险责任。《出海船舶户口簿》上人数高于投保人数的，按投保人数与实际人数的比例赔付。……兹经双方同意，保险人可对被保险人意外伤害残疾的残疾程度认定和残疾保险给付比例按下列预定调整：伤残等级九级赔偿比例为10%。本表中所指伤残级别是参照国家标准GB/T16180-2006职工工伤与职业病致残程度鉴定中之标准制定。

2016年4月15日，原告雇员谭平在“鲁荣渔运50280”号船上工作时被缆绳勒伤，右手食指、中指、无名指受伤，到荣成市石岛整骨医院就诊。2016年5月1日出院诊断为：右手食指末节外伤性缺损；右手中指中节以远离断伤；右手环指中节指骨开放性骨折；右手软组织挫裂伤。住院期间共花费医疗费用11,404.89元，原告已将该笔费用赔付谭平。受谭平委托，威海鉴通司法鉴定所于2016年5月19日依据劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级标准（GB/T16180-2014）对谭平的伤情进行了鉴定，其鉴定结论为：谭平右手功能丧失15%以上，构成九级伤残。

原告（甲方）与谭平（乙方）就上述伤残事故达成赔偿协议，其中载明：一、甲方一次性赔偿乙方不限于误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金及工资等，共计60,000元，其余损失乙方自愿放弃。二、医药费由甲方承担，该药费甲方已经付清。乙方如需后续治疗以后的医疗费用等所有费用由乙方自行承担。……四、甲方为乙方投保的意外伤害保险等该保险合同项下权利转由甲方享有，保险理赔金归甲方所有。……根据双方协议，原告已赔付谭平60,000元，谭平出具了收条。

2017年2月20日，民太安财产保险公估股份有限公司接受被告委托，就“雇主责任险谭平受伤案”进行调查，其出具的调查报告中关于保险人、被保险人、保险单号、保险险种、保额、承保人数、船号、保险期限的记载与原告提交的保单一致，且注明该保单为不记名投保。其中还载明：伤者谭平，船东提供的船员证号***********58，登记日期2016年3月1日至2020年3月1日；经核实边防系统该船员实际登记日期应为2017年1月10日至2021年1月9日；证号有效，日期不符，船员出险日期为2016年4月15日，船员出险日期早于实际登记日期，可确定该船员出险时，属于无证，无法证明是该船船员。据调查该船员没有违法记录。根据我司人员的调查，结合边防所证言以及相关资料，无法确定谭平是被保险人的工人；结合伤者谭平的伤情结果，出险时无法证明该船员是鲁荣渔50280的员工。其调查报告结论为：伤者谭平在事故发生时，不是被保险人的工人；伤者于2016年4月15日受伤时，无法证明事故真实性；此事故证件在船员出险时无效，不属于保险责任范畴，应拒赔。据此，被告向原告发出雇主责任险拒赔通知书，其中记载的拒赔理由与上述调查报告结论完全一致。

本院认为，本案系海上保险合同纠纷，原告作为投保人就其所属的“鲁荣渔运50280”号渔船投保雇主责任险，并且足额交付了保险费，被告接受投保并向原告出具雇主责任险保险单，足以证明双方之间形成海上保险合同关系，该合同是双方的真实意思表示，且不违背法律的禁止性规定，该合同合法有效，双方均应当按照约定和法律规定履行保险合同。本案争议的焦点主要在于：被告是否应当对谭平的受伤承担保险赔付责任以及医疗费用保险赔偿数额如何认定。

关于被告是否应当对谭平的受伤承担保险赔付责任。被告辩称，根据其委托的民太安财产保险公估股份有限公司出具的调查报告，无法确定伤者谭平在事故发生时是原告的船员，无法证明事故真实性，且船员证无效，因此谭平受伤不属于被告保险责任的赔偿范围。原告主张，根据渔船作业的季节性和人员流动性的特点，原告在雇佣谭平后，没有立即办理船员证，而是事后办理的，但这不表明谭平受伤时不是原告“鲁荣渔运50280”号渔船上的船员，且被告在收取保费时并没有要求出示谭平船员证，也没有向原告说明没有船员证就拒赔。本院认为，根据原告提交的病历、住院记录和两名证人的证言，可以认定谭平2016年4月15日在原告所属的“鲁荣渔运50280”号船上工作时被缆绳勒伤，右手食指、中指、无名指受伤，并到荣成市石岛整骨医院就诊，受伤时谭平是原告雇佣的船员，被告提交的调查报告不足以推翻这一事实；根据被告出具的雇主责任险保险单，出险时是否取得船员证不是被告承担保险赔付责任的必要条件，而且根据被告提交的调查报告，谭平的船员证记载的登记日期虽早于实际日期，但不能据此否认其船员证的效力和其担任船员的资质。因此，本院对被告“无法确定”伤者谭平在事故发生时是原告的船员、“无法证明”事故真实性，并据此推定谭平在事故发生时“不是”原告的船员的主张不予支持。根据本案查明的事实，原告已与谭平就受伤事故达成赔偿协议，承担了赔偿责任并履行了赔付义务，依据《中华人民共和国海商法》第二百三十七条“发生保险事故造成损失后，保险人应当及时向被保险人支付保险赔偿”和《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，本院对原告要求被告支付保险赔偿的诉讼请求予以支持。

关于医疗费用保险赔偿数额如何认定。原告主张，根据威海鉴通司法鉴定所的鉴定结论，谭平伤残等级为九级，按照涉案保险单约定，残疾保险给付比例应为保险金额的10%。被告主张九级伤残赔付比例为保险金额的4%，但无相反证据足以反驳，因此本院对原告的主张予以支持。根据涉案保险单约定，原告投保的雇主责任险保险金额为500,000元，被告应向原告支付伤残保险赔偿50,000元。对于医疗费用保险赔偿，被告主张20%的免赔额，但根据涉案保险单约定，“每次事故每人医疗费用扣除100元免赔额后，剔除被保险人已从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗账户扣减部分）取得部分或全部赔偿，按照剩余金额的85%赔付，伤残及死亡按照保单载明的每人保险金额赔付”，被告因未举证证明原告已从其他福利计划或医疗保险计划取得部分或全部赔偿，应自行承担举证不能的法律后果。原告主张，上述免赔条款属于免除被告责任、排除原告主要权利的格式条款，被告从未作过提示或者明确说明，因此该条款无效。本院认为，上述免赔条款属于涉案保险单“特别约定”的内容，原告未提交充分证据证明该条款属于格式条款，因此本院对其该条款无效的主张不予支持。根据本案查明的事实，谭平受伤产生的医疗费为11404.89元，本院据此认定被告应向原告支付的医疗费用保险赔偿数额为9609.16元。

综上所述，本院对原告要求被告支付伤残保险赔偿50,000元的诉讼请求予以全部支持，对其要求被告支付医疗费用保险赔偿11304.89元的诉讼请求予以部分支持。依照《中华人民共和国海商法》第二百三十七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国海事诉讼特别程序法》第九十八条规定，判决如下：

一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内一次性向原告伯XX支付伤残保险赔偿50,000元；

二、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内一次性向原告伯XX支付医疗费用保险赔偿9609.16元；

三、驳回原告伯XX的其他诉讼请求。

如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1335元，因适用简易程序审理减半收取667.5元，由原告负担20元，被告负担647.5元。

如不服本判决，原、被告可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省高级人民法院。