当事人信息

上诉人（一审被告）：某保险公司。住所地：山东省威海市环翠区**财富大厦**。

代表人：杨威红，该公司总经理。

委托代理人：刘XX，该公司职员。

委托代理人：魏XX，山东齐鲁（济宁）律师事务所 律师。

被上诉人（一审原告）：李XX。

审理经过

上诉人因与被上诉人李XX海上、通海水域保险合同纠纷一案，不服青岛海事法院（2013）青海法海商初字第452号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。某保险公司的委托代理人刘XX、魏XX到庭参加诉讼，李XX经本院依法传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审原告诉称

李XX在一审中诉称：

其子丁惠元生前受雇于“鲁寿渔5965／5966”对船船东，从事船员工作。2011年7月4日，丁惠元在船上工作时不慎落水死亡。2011年3月25日，“鲁寿渔5965／5966”对船船东在某保险公司处投保了以丁惠元等34名船员为被保险人的团体意外伤害险。丁惠元出险后，李XX与船东向某保险公司报案，并提供了相应的保险理赔材料，但某保险公司未按合同约定向李XX支付保险赔偿。请求判令某保险公司立即支付李XX保险理赔款200000元，并承担本案的诉讼费用。

一审法院查明

一审法院查明：

2011年3月，丁惠元受雇于向瑞国，在其所经营的“鲁寿渔5966”号渔船从事船员工作。

2011年3月24日，向瑞国以荣成市石岛渔业协会的名义，作为投保人向某保险公司提交团体保险投保单，为丁惠元等34名船员向某保险公司投保了团体意外伤害保险，生效日期为2011年3月25日零时，保险期间12个月，保险费共计34000元，团体意外伤害保险中的意外身故保险金额为200000元。因某保险公司要求只有社会团体才能投保团体保险，故向瑞国以荣成市石岛渔业协会名义，作为投保人与某保险公司订立保险合同，并交纳保费，保险合同编号为2011000003476099，合同特别约定：1、船号为“鲁寿渔5965、5966”。2、本合同只承担渔民作业时的保险责任，因违规违法作业，恐怖责任及索马里地区责任除外。3、理赔时，需提供海事报告证明书。该保险合同无被保险人丁惠元的书面同意及签名，某保险公司表明，订立该保险合同，只需将合同内容告知投保人即可，无需也未经过被保险人同意。

根据荣成市公安局石岛边防派出所的调查笔录及证明显示：2011年6月27日中午，丁惠元与同事外出，下午回蚧口码头附近的旅馆休息，18时许，“鲁寿渔5965／5966”对船为准备出海作业，从蚧口码头提到和兴船业码头，同事看到丁惠元自行从旅馆附近离开，后无人再发现丁惠元。2011年7月8日7时许，和兴船业有限公司工作人员在该公司码头发现一具尸体后，向石岛边防派出所报案，经丁惠元弟弟丁荣元辩认，确认死者为丁惠元。经荣成市公安局石岛分局法医鉴定，丁惠元死亡原因为意外落水溺死。

事故发生后，丁惠元之母李XX向某保险公司申请理赔。某保险公司经审核后，作出理赔拒付通知书，决定不给付保险金，保险合同效力终止，理由是出险事故不符合保单约定的责任范畴。某保险公司主张，丁惠元未在进行渔民作业时死亡，不符合承保责任范畴，其认可渔民作业的含义是渔民随船出海作业及为出海准备作业，但某保险公司未有充分证据证明，订立合同时向投保人及船东解释说明特别约定中关于渔民作业的具体含义，保险合同也未具体表明渔民作业的具体含义。

一审法院认为

一审法院认为：根据《中华人民共和国保险法》第三十四条规定，以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。船东向瑞国以荣成市石岛渔业协会名义，作为投保人与某保险公司订立的保险合同，无被保险人丁惠元的书面同意及签名，某保险公司表明，订立该保险合同，只需将合同内容告知投保人即可，无需也未经过被保险人同意，也无证据证明该保险合同经过被保险人同意，故该合同中涉及丁惠元的团体意外伤害保险条款无效。某保险公司作为提供格式合同的保险人，未尽到告知义务，应承担导致合同条款无效的缔约过失责任，故应赔偿李XX根据该合同有效应该得到的信赖利益损失。

某保险公司主张，丁惠元未在进行渔民作业死亡，根据公安机关调查及庭审查明事实，丁惠元6月27日失踪当日中午与同事在一起，下午其所工作的渔船为准备出海作业移泊至和兴船业码头，7月8日在和兴船业码头发现丁惠元尸体。发现丁惠元尸体的地点与其提供劳务的场所、工作环境、居住的旅馆及渔船准备出海作业的工作安排都存在高度的紧密联系关系，且某保险公司未提供证据证明丁惠元死亡与雇佣活动无关，故认定丁惠元在从事船员雇佣活动中死亡。某保险公司主张，丁惠元未在进行渔民作业死亡，并认可渔民作业的含义是渔民随船出海作业及为出海准备作业，但其未有充分证据证明，订立合同时对投保人及船东解释说明特别约定中关于渔民作业的具体含义，保险合同也未具体表明渔民作业的具体含义，故认定丁惠元在从事船员雇佣活动中死亡，符合某保险公司承保的理赔责任范畴，某保险公司应赔偿李XX根据该合同有效应该得到的信赖利益损失，即：200000元赔偿金。

综上，根据《中华人民共和国民法通则》第六十一条、《中华人民共和国合同法》第四十二条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、第三十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：某保险公司于本判决生效之日起十日内向李XX支付赔偿金200000元。如果某保险公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，由某保险公司承担。

某保险公司不服原审判决，上诉称：

一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求或发回重审，判令诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由如下：

1、一审法院对保险相关特别约定理解错误，对被保险人出险事实认定不清。涉案保险合同关于“本合同只承担渔民作业时的保险责任”的约定是特约条款，不是保险法规定的格式条款。不能适用对保险人不利解释原则。本案被保险人丁惠元非作业时的意外死亡，不能定性为“渔民作业”时出险死亡。上诉人已经向投保人就保险条款、内容履行了提示、说明义务，投保人已向上诉人确认收到保险条款，对保险条款内容明白无误，并确认保险合同中的责任免除条款以及其他可能导致保险公司不承担保险责任的条款已对投保人作了明确说明。保险人对保险合同条款内容履行提示和说明义务的对象是投保人，上诉人无义务向船东以及非投保人以外的其他人进行提示和说明。根据荣成市石岛边防派出所的调查笔录及证明，丁惠元死亡时，并未进行渔民作业，其是在个人私下外出时发生意外死亡，推定其是在雇佣活动中死亡，与常理不符，本案所涉及的险种是渔民作业意外保险，限定为只保渔民在船上作业时发生意外的情况，并非是不分事故原因的综合意外伤害保险险种。根据保险法及保险合同约定，受益人申请理赔时，有义务向保险人提交各种死亡证明以及与理赔责任相关的证据材料，尤其是关于证明被保险人是否在渔民作业时出险的证明材料，在无有效证据证明丁惠元是在作业时发生意外的前提下，不应认定上诉人为丁惠元的死亡承担理赔责任。

2、一审法院适用法律错误，对保险法第34条的理解不正确。

一审法院根据保险法第34条的规定，认定涉案保险合同无效，判令上诉人承担导致合同条款无效的缔约过失责任，是错误的。涉案保险合同为团体保险合同，投保形式为团体统一投保，保险人已向投保人履行了提示说明义务，投保人也已经确认收到该险种的保险条款并仔细阅读过保险条款内容，对保险条款各项内容均明白无误。从现有证据来看，并没有相反证据证明被保险人不同意该保险合同的意思表示，并且保单约定的身故受益人都指定为被保险人的法定继承人，故该保单符合被保险人的利益，应认定投保人对被保险人具有保险利益，保险合同应属有效。即使认定投保人向上诉人投保的团体意外保险合同，未经被保险人同意，被保险人不认可，被保险人及其受益人应向投保人追究责任。根据合同的相对性原则，追究合同无效责任的主体应限定为签订合同的双方当事人，被上诉人无权向上诉人主张因合同无效承担责任。一审法院既认定涉案保险合同无效，又依据合同正常有效承保的保额判决上诉人承担20万元的责任，前后矛盾。

被上诉人辩称

李XX未提交答辩意见。

一审查明的事实，有相关证据予以佐证，本院对一审查明的事实予以确认。

本院查明

本院另查明：

丁惠元，男，身份证号码为××，未婚无子女。李XX系丁惠元之母，身份证号码为××。丁宝凤系丁惠元之父，身份证号码为××，现已去世。

2011年11月28日，中华人民共和国荣成渔港监督出具的《渔业海上交通事故调查报告书》载明：“鲁寿渔5966”于2011年6月初开始在荣成蚧口新港靠泊，2011年7月3日，该船启航去东海岸拖网作业。2011年7月8日上午，在蚧口新港港池内发现该船船员丁慧元（应为丁惠元）的尸体。事故发生原因为：“鲁寿渔5966”在荣成蚧口新港靠泊期间，该船船员丁慧元（应为丁惠元）不明原因落水，溺水死亡。

本院认为

本院认为：

本案当事双方争议的焦点问题是：某保险公司是否应当向李XX支付保险赔偿金200000元。

本案中，“鲁寿渔5966”的船东向瑞国，以荣成市石岛渔业协会的名义，向某保险公司投保的险种为包括丁惠元在内的34名船员的团体意外伤害险，某保险公司对相关船员作业时发生的意外伤害事故承担保险责任，上述团体意外伤害保险合同系当事人的真实意思表示，未侵害被保险人的合法权益，亦不违背法律规定，因此，该保险合法有效。在团体意外伤害保险中，发生的意外伤害事故虽然包括死亡的情形，但该保险承保的系意外事故风险，这不同于以死亡为给付保险金条件的保险。一审判决关于涉案团体意外伤害保险合同效力的认定不当，应予纠正。根据中华人民共和国荣成渔港监督出具的《渔业海上交通事故调查报告书》可知，丁惠元系在“鲁寿渔5966”靠泊准备出海期间死亡的，结合丁惠元生前的工作场所、居住地点和尸体发现位置，可以认定丁惠元的死亡与其出海作业存在密切联系，丁惠元的意外死亡事故属于涉案团体意外伤害保险的责任范围，某保险公司应对丁惠元的意外死亡事故承担保险责任。李XX系丁惠元唯一的法定第一顺序继承人，某保险公司应根据涉案团体意外伤害保险合同的约定，向李XX支付保险赔偿金200000元。

综上所述，根据涉案团体意外伤害保险合同的约定，某保险公司应向李XX支付保险赔偿金200000元，一审判决结果正确。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

本案裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费4300元，由上诉人某保险公司负担。

本判决为终审判决。

审　判　长　　付本超

审　判　员　　董　兵

代理审判员　　冯玉菡

二〇一五年六月二十九日

书　记　员　　刘福贵