审理法院：高阳县人民法院

文书类型：民事判决书

案       号：（2013）高民初字第770号

当事人信息

原告刘建国，男，****年**月**日出生，汉族，籍贯河北省高阳县，个体工商户。

委托代理人白更善，男，工人。

被告中华联合财产保险股份有限公司保定中心支公司高阳营销服务部。

负责人马会玲，该公司经理。

委托代理人梁志强，女，中华联合财产保险股份有限公司保定中心支公司职工。

审理经过

原告刘建国与被告中华联合财产保险股份有限公司保定中心支公司高阳营销服务部（以下简称中华联合高阳营销部）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告刘建国及其委托代理人白更善，被告中华联合财产保险股份有限公司保定中心支公司高阳营销服务部的委托代理人梁志强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告刘建国诉称，2012年6月28日晚，我的司机刘建明在关闭冀F×××××号车拦板时不慎意外摔伤，伤后被送至中国人民解放军第二五二医院进行治疗，支付医疗费共计41，038元，均由原告垫付。因刘建明所驾车辆在中华联合保险公司投保有雇主责任险，原告多次向被告要求理赔无果，故诉至法院，请求依法判令被告支付我为刘建明垫付的医疗费41，038元。

被告辩称

被告中华联合财产保险股份有限公司保定中心支公司高阳营销服务部辩称，1、原告在我公司投有雇主责任保险，其中每人每次医疗费用责任限额是22，000元，并有绝对免赔200元或者核定损失金额的10%，两者以高者为准的约定。在保险合同中已经约定投保座位数为两人，我公司仅负责赔偿车辆过程中或为了维护车辆继续运行的临时停车过程中如加油、加水、临时故障修理等情形遭受意外伤害的赔偿责任，本案伤者刘建明受伤的原因不在我公司承担赔偿责任的范围内，不同意承担本案原告诉请的医疗费用。2.本案的诉讼费属于间接损失，保险公司不同意赔偿。

庭审中，原告出示保险单，认为条款约定系格式条款，被告未明确说明，约定模糊不清。认为损失符合赔偿范围。

被告质证认为，保单不是意外险的保单，是雇主责任险保单，是针对雇主对雇员在受雇期间遭受的伤害，约定内容在保单主文中有明确的说明并送达了当事人，且保单明确记载了赔偿限额（医疗费22，000元，死亡120，000元），我部认为应按保险合同约定进行拒赔处理。

原告出示二五二医院的病历、诊断证明、药费清单各一份，证明刘建明因跌落造成头部、锁骨、胸部受伤，住院18天，支付医疗费41，038元医药费。被告对该部分证据的真实性无异议。

原告举证

被告出示雇主责任险的保险条款，条款第28条约定，被保险人给员工雇员造成损害，被保险人未向该员工雇员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金；第30条约定，在保险责任范围内，被保险人的下列医疗费用进行赔偿，一、挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；二、住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；三、就（转）诊交通费、急救车费，证明仅对以上费用进行赔偿，此条款已向原告送达（未举证证明已送达该条款）。

原告质证认为，未收到雇主责任险的保险条款，该条款第28条无异议，我们有司机刘建明所写的证明，证明赔偿了刘建明各项损失。条款第30条的赔偿项目无争议。

本院查明

经审理查明，2012年6月28日晚，刘建明驾驶原告的冀F×××××号货车从事运输过程中，在河北省定州市装货时从所驾车辆上跌落摔伤头部，造成左侧颞骨及右侧锁骨骨折，经定州市人民医院检查治疗后又转至中国人民解放军第二五二医院进行治疗，住院18天，支付医疗费共计41，038元，该医疗费由原告垫付。

上述事实有诊断证明、医疗费收据及庭审笔录等予以证实。

刘建明所驾冀F×××××号货车在中华联合保险公司投保有雇主责任险，保险期自2012年3月28日至2013年3月27日。双方约定，在保险期间内，凡被保险人的员工雇员因工作期间和工作场所内、在因公外出期间因工作原因遭受意外伤害等情形致伤、残或死亡的，应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照合同约定负责赔偿；伤残医疗费赔偿限额每人每次最高22，000元；免赔额为200元或核定损失金额的10%，两者以高者为准；同时在保险单中约定，车辆过程中或维护车辆继续运行的临时停车过程中遭受意外伤害，保险公司才承担赔偿责任；保险条款第30条约定，在保险责任范围内，被保险人的下列医疗费用进行赔偿，一、挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；二、住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；三、就（转）诊交通费、急救车费。

以上事实原告行驶证、道路运输证、刘建明的驾驶证、刘建国与刘建明签订的用工协议书、二五二医院病历，门诊票据、住院统一收据、药费清单、调查笔录（核实雇主垫付医疗费情况）、保险单、保险条款、庭审笔录等证实。

本院认为

本院认为，原、被告签订的雇主责任险保险合同是双方真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的焦点是原告的雇员在外装卸货物受伤是否属于合同约定的保险事故。被告出示的合同条款中，约定了在保险期间内凡被保险人的员工雇员因工作期间和工作场所内或在因公外出期间因工作原因遭受意外伤害等情形致伤、残或死亡的，应由被保险人按照合同约定承担经济赔偿责任，同时双方在保险单中的特别约定第3条又约定了车辆过程中或为了维护车辆继续运行的临时停车过程中（如加油、加水、临时故障修理、换胎等情形）遭受意外伤害，保险公司才按条款规定承担赔偿责任。该特别约定的车辆过程中的表述不清，按照双方签订合同的意思表示和一般理解，应当理解为车辆运输过程中。从保险条款约定内容看，原告的雇员在外因工作原因遭受意外伤害的属于被告赔偿之列，从双方特别约定来看，车辆运输过程中遭受意外伤害的保险公司也应赔偿，该内容中的运输过程中应当理解为包括货物的装卸等从事运输活动必要的内容。且上述约定的条款为格式条款，依法应做不利于制定格式条款方的解释，同时就特别约定被告是否向被保险人做了明确的解释，被告也未举证证实，故被告未尽特别约定的说明义务，原告雇佣的司机在装货物的运输活动过程中受到意外伤害，被告应当按照合同的约定进行赔偿。

原告为其司机垫付的医疗费41，038元属于保险合同约定的医疗费赔偿范围，该医疗费数额扣除双方约定的10%的免赔额后超出超出保险合同约定的每次事故每人受伤医疗费22，000元的赔偿限额，故被告中华联合保险公司应赔偿原告医疗费22，000元。故依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条的规定，判决如下：

本案裁判结果

被告中华联合财产保险股份有限公司保定中心支公司高阳营销服务部于本判决生效后五日内赔偿原告刘建国医疗费22，000元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费826元，由原告负担400元，被告负担426元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。

审　判　长　　苑铁良

审　判　员　　李天颖

代理审判员　　吴志永

二〇一四年三月二十六日

书　记　员　　卢素川