当事人信息

上诉人（一审被告）：某保险公司。住所地：四川省泸州市江阳区。

代表人：王敏，该公司总经理。

委托代理人：袁XX，国浩律师（重庆）事务所 律师。

被上诉人（一审原告）：白XX。

委托代理人：牟X，四川平通律师事务所 律师。

审理经过

上诉人因与被上诉人白XX通海水域保险合同纠纷一案，不服武汉海事法院（2015）武海法商字第01261号民事判决，向本院提起上诉。本院2016年3月4日立案受理后，依法组成合议庭，于2016年3月28日公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人袁XX，被上诉人白XX的委托代理人牟X到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

一审原告诉称

白XX一审诉称：2012年11月28日，白XX与某保险公司签订了保险合同，约定为白XX所有的“青龙9号”船舶投保“沿海内河船舶一切险”和“附加船东对船员责任保险”。“附加船东对船员责任保险”保险责任限额为每人最高人民币（以下均为人民币）60万元，投保的船员为罗焱平、苏文元等6人，保险期限自2012年11月30日零时起至2013年11月29日二十四时止。2013年3月2日，罗焱平在船上作业时发生工伤事故。经协商，并最终经泸州市江阳区人民法院判决，白XX应该向罗焱平支付的医疗、赔偿等费用共计527860元。2013年5月13日，船员苏文元在作业时发生工伤事故，白XX为其支付的医疗、赔偿费用共计122448元。上述款项共计650308元，某保险公司实际赔付的保险款项只有190312.69元。白XX诉请法院判令某保险公司向其赔偿保险赔偿金405809元，并承担本案诉讼费用。

一审法院查明

一审法院审理查明：2012年11月28日，白XX为其所有的“青龙9号”船舶在某保险公司投保了“沿海内河船舶一切保险”，某保险公司向其出具了保单号为PCXXX01251050000000254号的保险单一份，其上载明：被保险人为白XX，投保险别为沿海内河船舶一切保险；附加险为船东对船员责任险，保险金额为360万元，投保船员人数为6人，每人最高赔偿限额为60万元；船员清单为罗焱平、苏文元等6人；每次保险事故，保险人的免赔额为1000元或免赔率为10%，两者比较以高者为准；对涉及人员伤亡医疗费用责任的，保险人按泸州城镇职工基本医疗费用报销标准核定赔偿金额；保险期间自2012年11月20日0时起至2013年11月29日24时止。

2013年3月2日，罗焱平在“青龙9号”船舶工作期间，左手被绞入卷扬机，导致左手掌断离，当天被送至泸州医学院附属中医医院住院就诊。7月8日，该医院出具《出院证》，准许罗焱平出院，同时注明：出院后休息一个月，需护理一人，加强营养及患肢运动功能锻炼。住院期间，罗焱平共计花费的医疗费用为177860.74元。另泸州医学院附属中医院出具《罗焱平后期费用情况说明》一份，注明后期需要的手术费用预计10万元。9月26日，泸州市劳动鉴定委员会出具鉴定表，确认罗焱平的伤残等级符合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准五级。12月4日，白XX、胡树芳与罗焱平签订《工伤赔偿协议》，确认：白XX一次性向罗焱平支付工伤产生的伤残补偿金、一次性医疗补助金及一次性伤残就业补助金、停工留薪期待遇、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、后续医疗费等共计35万元，扣除白XX已先行垫付的2万元，还需实际支付33万元。其后，由于白XX未足额支付上述款项，罗焱平向四川省泸州市江阳区人民法院提起诉讼，该法院于2015年1月12日作出（2014）江阳民初字第3745号生效判决，判令白XX、胡树芳共同向罗焱平支付余下的工伤赔偿款18万元。

2013年5月13日，苏文元在“青龙9号”船舶工作期间，右手被输送带的滑轮挤压，导致拇指离断，当天被送往泸州医学院附属医院住院治疗。7月5日，苏文元出院，住院期间共计花费的医疗费用为32314.95元。经泸州市劳动鉴定委员会鉴定，其伤残等级符合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准七级。12月6日，白XX与苏文元解除劳动关系，并达成《工伤赔偿协议》，确认：白XX一次性向苏文元支付工伤产生的伤残补偿金、一次性医疗补助金及一次性伤残就业补助金、停工留薪期待遇、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费等共计9万元；苏文元不得另行要求白XX再行赔偿。2014年1月26日，白XX向苏文元实际支付了上述款项。

白XX就上述两起事故向某保险公司报案后，某保险公司于2014年1月26日就苏文元的保险事故作出保险理赔，认可的医疗费为26408元，一次性残疾赔偿金为33800元，扣除10%的免赔额，最终核算并实际赔付的保险赔款为54187.2元；1月27日就罗焱平的保险事故作出保险理赔，认可的医疗费为142205.54元，一次性残疾赔偿金为69253元，扣除10%的免赔额，最终核算并实际支付的保险赔款为190312.69元。

另查明，《中国人民财产保险股份有限公司沿海内河船舶保险附加船东对船员责任保险条款（2009版）》（以下简称“《船东责任保险条款》”）第一条“保险责任”规定：保险船舶在航行运输或停泊中船上在岗船员发生死亡或伤残，根据劳动合同或法律，依法应由船东（被保险人）对船员承担的医疗费、住院费和伤残、死亡补偿费，保险人负责赔偿。

四川省高级人民法院于2013年5月29日印发的川高法民一（2013）9号文《四川省高级人民法院民事审判第一庭关于印发四川省2012年度有关统计数据的通知》中载明：2012年度四川省交通运输业的平均工资为46169元，卫生和社会工作的平均工资为51849元。另根据泸州市统计局公布的统计资料，2012年泸州市全部单位职工年平均工资为31340元，月工资为2611元。

一审法院认为

一审法院认为：本案系通海水域保险合同纠纷。白XX按照约定向某保险公司支付了保险费，某保险公司向其出具了保险单，两者之间的保险合同关系依法成立，合法有效。涉案投保单、保险单及保险条款均是保险合同的有效组成部分，其中的内容对合同双方均具有约束力。白XX作为船东之一，同时作为涉案保险的被保险人，为在“青龙9号”船舶上工作的罗焱平、苏文元等6名船员投保了船东对船员责任险，在罗焱平、苏文元发生保险事故导致其产生赔偿责任时，其有权根据保险合同的约定向保险人某保险公司要求保险赔偿。

根据《船东责任保险条款》第一条的规定，在船东对船员责任这一险种下，保险船舶在航行运输或停泊中船上在岗船员发生死亡或伤残，根据劳动合同或法律，依法应由船东（被保险人）对船员承担的医疗费、住院费和伤残、死亡补偿费，保险人负责赔偿。该条款就保险人的赔偿范围采取的是列举式的表述方式，即“医疗费、住院费和伤残、死亡补偿费”，超出该清单范围的赔偿项目，不属于保险人的保险赔偿范围。在本案当中，白XX向保险人主张赔偿的依据是其分别和罗焱平、苏文元签订的《工伤赔偿协议》及两人的工伤赔偿明细，从两份赔偿协议及明细表中所列的赔偿项目来看，白XX是依据《工伤保险条例》的规定来计算赔偿款项。而从某保险公司出具的《非车险人伤费用审核表》中确定的赔偿项目及计算标准来看，其适用的依据也是《工伤保险条例》，因此，涉案保险赔偿的范围及计算标准应参照该条例的相关规定。

根据《工伤保险条例》中规定的工伤赔偿项目，在伤残情况下，劳动者可获得赔偿的项目分别有：医疗费、住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资等。白XX主张的两船员的交通费、营养费并不在该赔偿范围内，因此，对该部分费用一审法院不予支持。白XX主张的停工留薪期工资不在保险合同中约定的赔偿范围内，一审法院对该部分费用也不予支持。某保险公司认为，在上述赔偿项目中，住院伙食补助费、护理费、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金并不在合同约定的保险赔偿范围内，保险人不应赔偿。一审法院认为，《船东责任保险条款》第一条中确定的保险人负责赔偿的范围为医疗费、住院费、伤残补偿费，由于“医疗费”“住院费”“伤残补偿费”并不是确定的法律概念，而该条款中并未就上述三种赔偿项目具体包括什么费用作出明确的规定，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。根据通常的理解，一审法院认为，所谓“医疗费”，是指治疗期间及后续治疗所需要的必要费用；“住院费”是指住院期间为了治疗的需要，所须支出的费用。白XX主张的住院伙食补助费、护理费、后续医疗费是住院和治疗期间以及出院后所必须产生的费用，属于“医疗费”和“住院费”的范畴。“伤残补偿费”则是指根据法律规定，劳动者发生工伤导致残疾后可获得的补偿费用。一次性伤残补助金、一次性医疗补助金及一次性伤残就业补助金都是《工伤保险条例》中规定的劳动者残疾后依法可获得的补助费用，应纳入“伤残补偿费”的范围。至于白XX主张的鉴定费，虽然是为了确定保险赔偿的程度所支出的必要费用，但由于其没有提供相关付款凭证，该部分费用的真实性无法确认，一审法院不予保护。综上，白XX主张的“医疗费、住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、后续医疗费”属于保险人的赔偿范畴。

本案中，白XX就罗焱平的工伤赔偿向某保险公司主张的一次性伤残补助金为9万元、一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金为193214元、医疗费为177860元、护理费为15900元、住院伙食补助费为3870元、后续医疗费为10万元，上述费用最终的赔偿金额如何认定，一审法院将逐项分析。1、一次性伤残补助金金额的认定。参照《工伤保险条例》第三十六条的规定，职工因工致残被鉴定为五级伤残的，可按照18个月本人工资的金额享受一次性伤残补助金。白XX主张罗焱平每个月的工资为5000元，但其未提供证据予以证明，因此，一审法院以白XX提供的《四川省高级人民法院民事审判第一庭关于印发四川省2012年度有关统计数据的通知》中公布的2012年度四川省交通运输业的平均工资46169元为参考标准，确定罗焱平的月工资为3847元，按18个月计算，罗焱平应享受的一次性伤残补助金为69253元。2、一次性医疗补助金和伤残就业补助金的金额如何确定。根据《工伤保险条例》第三十六条的规定，职工因工致残被鉴定为五级的，职工可以与用人单位解除劳动关系，其可根据省、自治区、直辖市人民政府规定享受一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金。参照《四川省一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金标准》第八条的规定，以统筹地区上年度职工月工资平均工资为标准，五级伤残的一次性工伤医疗补助金标准为14个月，一次性伤残就业补助金标准为60个月。四川省泸州地区2012年度全部单位职工的工资标准为2611元每个月，罗焱平可享受的74个月的补偿金共计193214元。3、医疗费的金额如何认定。某保险公司认为白XX主张的77860元医疗费中有部分药品非基本医疗费用报销范畴，但未提供证据证明其主张成立，因此，白XX主张的该部分医疗费用属于保险赔偿范畴，保险人应予赔偿。3、护理费如何认定。罗焱平的《出院证》中已明确注明，罗焱平出院后休息一月，需护理一人，参照2012年度四川省“卫生和社会工作”的年度平均工资51849元的标准，罗焱平休息一个月需产生的护理费为4321元。白XX在《罗焱平工伤赔偿明细》中主张的护理费标准为每天100元，30天的费用为3000元，低于上述标准，一审法院予以确认。至于白XX主张的罗焱平住院期间的护理费用，与医疗费清单中注明的护理费名目相同，该部分额外产生的护理费的合理性、必要性缺少事实依据，一审法院不予支持。4、住院伙食补助费如何确定。根据《工伤保险条例》的规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。白XX按照每天30元的标准主张该笔费用，符合客观情况，一审法院予以支持。罗焱平实际住院129天，产生的住院伙食补助费为3870元，某保险公司应予赔偿。5、后续医疗费用如何确定。一审法院认为，由于一次性医疗补助金系劳动者和用人单位解除劳动关系后可获得的对后期工伤治疗可能产生的费用的一种补助，因此，用人单位对劳动者后期治疗费用的承担以超出医疗补助部分为限。白XX向罗焱平应支付的一次性医疗补助金为36554元（2611×14），医疗机构证明的罗焱平后期产生的医疗费为10万元，两项相抵后，白XX还应向罗焱平支付的医疗费为63446元。综上，一审法院认可的罗焱平因受伤而产生的一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、护理费、住院伙食补助费及后续医疗费的费用共计510642元。扣除原被告约定的10%的免赔额，某保险公司应予赔偿的款项为459577.8元。

白XX就苏文元的工伤赔偿向某保险公司主张的一次性伤残补助金为33800元、一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金为93996元、医疗费为32448元、住院伙食补助费为1590元、护理费为5300元。上述主张是否成立，一审法院将逐项分析：1、一次性伤残补助金如何确定。某保险公司认可的伤残补助金的金额与白XX主张的金额一致，一审法院对此予以确认。2、一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金如何确定。根据《工伤保险条例》和《四川省一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金标准》的规定，苏文元的残疾等级为七级，可享受的一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金的标准为泸州地区2012年度36个月的职工平均工资，即93996元，一审法院对苏文元的该项主张予以支持。3、就苏文元的医疗费用，与上文中一审法院就罗焱平的医疗费的认定理由相同，某保险公司应赔偿的款项应为医疗费清单中确定的32448元。4、1590元的住院伙食补助费为苏文元住院期间产生的合理费用，一审法院予以支持。5、就护理费的认定，一审法院认为，苏文元的医疗费中已包括了住院期间的护理费，出院后的护理费则不是医院证明的必须产生的费用，因此，对该部分款项一审法院不予支持。综上，一审法院认可的上述费用共计161834元，扣除10%的免赔额，某保险公司实际应赔付的款项为145650.6元。由于经协商后，白XX最终实际向苏文元赔付的款项为122448元，因此，某保险公司应向白XX赔付的款项为122448元。

综上，一审法院认为，白XX在罗焱平和苏文元受伤后已就相关的医疗费、住院费、残疾补偿费、后续医疗费进行了部分赔偿，未实际赔偿的部分也已被四川省泸州市江阳区人民法院的生效判决书所认定，因此，白XX有权就其实际赔偿的款项以及被生效判决书确定的还须赔偿的款项向某保险公司主张保险赔付。某保险公司就罗焱平和苏文元两人分别应承担的保险赔款为459577.8元和122448元，共计582025.8元，扣除已实际支付的款项244499.89元，某保险公司尚须支付的赔款为337525.91元。根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第三十条、第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、某保险公司于本判决生效之日起十日内向白XX支付保险赔款337525.91元；二、驳回白XX的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7387元，因适用简易程序减半收取3694元，由白XX承担622元，由某保险公司承担3072元。

上诉人诉称

某保险公司不服一审判决，向本院提起上诉称：1、根据《船东责任保险条款》第一条，保险人承担责任的范围仅限于条款所罗列的医疗费、住院费和伤残、死亡补偿费，一审判决对该条款作出扩大解释，认定一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、住院伙食补助费等属于保险范围错误。此外，保险人承担赔偿责任的前提是船东依法应对船员承担赔偿责任。根据劳动合同法规定，为员工参加社会保险是法律对用人单位的强制性规定。本案中，罗焱平、苏文元所受到的伤害，均被认定为工伤。根据《社会保险法》和《工伤保险条例》等法律规定，罗焱平、苏文元应当享受工伤保险待遇，在工伤保险待遇赔偿中，一次性工伤医疗补助金、住院伙食补助费等依法应当由社保基金支付，而不是由用人单位即船东承担。因此，被上诉人主张的一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、住院伙食补助等不属于保险责任范畴，不应由上诉人承担。2、根据保险条款约定，受害人罗焱平、苏文元所产生的医疗费应当扣除非基本医疗所产生的费用。本案中，被上诉人主张的医疗费，有部分药品属于非基本医疗费用报销范畴，应当予以扣除。综上，一审法院对保险责任作出的扩大解释没有事实和法律依据，在医疗费认定上存在不当，请二审法院撤销一审判决并依法改判，本案诉讼费由被上诉人负担。

被上诉人辩称

白XX答辩称：1、一审判决准确适用了保险法的不利解释原则对保险责任范围进行认定，符合法律规定。根据白XX投保的船东附加险保险条款约定，保险公司承担的保险责任为：在岗船员发生死亡或伤残时，依据劳动合同或法律，依法应由船东（被保险人）对船员承担的医疗费、住院费、伤残、死亡补偿费，保险人负责赔偿。本案中，某保险公司与白XX均认可罗炎平、苏文元受到的伤害为工伤。作为调整工伤法律关系的基本法规，《工伤保险条例》规定了一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金、护理费等赔偿项目，白XX根据该规定，与罗炎平、苏文元达成工伤赔偿协议，符合法律规定。而保险条款规定的“住院费、伤残、死亡补偿费”，在《工伤保险条例》中找不到与之相对应的内容，属于保险公司自创的概念，保险条款本身对上述概念的外延、内涵也没有作出解释。一审判决对保险条款作出不利解释，按照《工伤保险条例》计算罗炎平、苏文元工伤赔偿项目和数额，符合法律规定。2、罗炎平、苏文元的工伤赔偿责任是白XX的法定义务，应由白XX承担，并由保险公司在保险责任范围内进行保险赔偿。根据《工伤保险条例》第62条规定，依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。投保时，某保险公司并未要求白XX船上的员工必须先投保工伤保险才同意承保，且保险条款也没有约定保险人仅在工伤保险赔偿范围之外承担补充赔偿责任。故某保险公司主张一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、住院伙食补助等费用应由社保基金支付而不应由船东承担，没有法律依据。3、关于非基本医疗产生的费用，某保险公司并未提交证据证明，不应得到支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律准确，请二审法院驳回上诉，维持原判。

在二审法院指定的举证期限内，某保险公司、白XX均未提交新的证据。

本院查明

本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。

本院认为

本院认为，本案争议焦点为：一、某保险公司是否应对一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、住院伙食补助费等承担保险责任；二、白XX主张的医疗费是否应扣除非基本医疗产生的费用。

关于争议焦点一，根据涉案“沿海内河船舶一切险”保险单所附《船东责任保险条款》第一条规定，某保险公司就涉案保险船舶在岗船员罗炎平、苏文元发生伤残事故应承担保险赔偿责任的情形为：根据劳动合同或法律，依法应由船东（被保险人）对船员承担的医疗费、住院费和伤残、死亡补偿费，保险人负责赔偿。故结合双方诉辩观点，该焦点问题可以分为两方面来讨论：第一、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、住院伙食补助费是否属于保险范围；第二、对于前述费用，白XX作为船东，是否应承担赔偿责任。

关于是否属于保险范围问题。某保险公司主张《船东责任保险条款》规定的保险范围是明确列举式，并在二审庭审中提出该保险范围是人身损害赔偿法律项下的术语，故一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费及住院伙食补助费等不属于保险范围。本院认为，关于“医疗费、住院费和伤残、死亡补偿费”等术语的内涵、外延及具体法律依据，《船东责任保险条款》并未作出进一步的解释或说明，白XX与某保险公司在签订保险合同时，也未就此作出书面约定。某保险公司主张投保时已向白XX告知《船东责任保险条款》规定的“医疗费、住院费和伤残、死亡补偿费”属于人身损害赔偿法律术语，但未提交任何证据证明其向白XX尽到了相关告知和释明义务，且该表述与人身损害赔偿法律规定的专门术语也并不一致。从双方诉辩观点可以看出，某保险公司与白XX均确认罗炎平、苏文元受到的伤害为工伤，应享受工伤保险待遇。根据《工伤保险条例》，罗炎平、苏文元可获得赔偿的项目包括医疗费、住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等。按照通常理解，住院伙食补助费、护理费属于受伤住院治疗可能产生的费用，一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金属于《工伤保险条例》规定的职工因工致残可以享受的补偿待遇。由此可见，一审法院认定前述费用属于保险范围，并未超出保险条款规定的“医疗费”、“住院费”、“伤残补偿费”等术语按通常理解的内涵及外延，也符合《中华人民共和国保险法》第三十条关于不利解释原则的规定，故某保险公司的该项上诉理由不能成立。

关于上述费用是否应由船东承担赔偿责任问题。某保险公司认为白XX应为船员购买工伤保险，发生工伤事故后，一次性工伤医疗补助金、住院伙食补助费等应由社保基金支付，不属于船东应承担的赔偿责任。本院认为，根据《工伤保险条例》第六十二条第二款规定，应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。由此可见，一次性工伤医疗补助金、住院伙食补助费等属于船东白XX应承担的赔偿责任。庭审中，某保险公司并未提交证据证明投保时要求白XX必须先为船员购买工伤保险，保险合同及所附条款也没有约定保险公司仅对工伤保险赔偿之外的损失承担补充责任，故某保险公司认为前述费用应由社保基金支付，保险公司不承担保险责任的上诉理由没有事实和法律依据。

综上所述，一审法院认定某保险公司应对一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、住院伙食补助费等承担保险赔偿责任并无不当，某保险公司的该项上诉理由不能成立，不应予以支持。

关于争议焦点二，本院认为，某保险公司主张白XX要求赔偿的医疗费中有部分费用属于非基本医疗产生的费用，但未提交证据证明该部分费用的构成及数额，故对某保险公司要求扣除非基本医疗所产生的费用的上诉请求不予支持。

综上，某保险公司的上诉理由均不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，实体处理并无不当。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

本案裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费7378元，由某保险公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　苏　江 审判员　胡正伟 审判员　曾　诚二〇一六年五月十三日书记员　程建晓