当事人信息

原告：王XX，男，汉族，住山东省荣成市。

委托诉讼代理人：刘XX，荣成昀林法律服务所法律工作者。

被告：某保险公司。住所地：青岛市。

负责人:李X,该公司总经理。

委托诉讼代理人：阮XX，山东旭杰律师事务所 律师。

审理经过

原告王XX与被告海上保险合同纠纷一案。本院于2018年8月7立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。本案在审理过程中，被告某保险公司于2018年8月28日向本院提出管辖权异议，本院于2018年9月4日依法作出（2018）鲁72民初1370号民事裁定书，驳回被告某保险公司对本案管辖权提出的异议，该民事裁定书现已发生法律效力。原告王XX的委托诉讼代理人刘XX和被告某保险公司的委托诉讼代理人阮XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告王XX向本院提出诉讼请求：被告给付原告保险赔偿金合计31万元，其中医疗费6万元，残疾赔偿金25万元；案件受理费5950元由被告负担。

事实与理由：原告为鲁荣渔55952船的船东，原告于2016年5月20日为该船的全体船员向被告投保《安全生产责任保险保险单》，保险单号为0216820133000047G000035，保险期间自2016年5月21日0时起至2017年5月20日24时止，每人残疾赔偿限额为50万元，附加医疗费用责任保险赔偿限额为6万元。

2017年4月23日17时左右，鲁荣渔55952船船员苏本起（身份证号码：）在海上作业时被温车挤伤右腕，伤后被送往医院治疗，苏本起在山东省文登整骨医院治疗花销医疗费87201元由原告负担。经威海恒源司法鉴定所出具恒源司鉴所（2018）临鉴定字第676号司法鉴定意见书，苏本起符合6级伤残。原告与苏本起达成和解协议之后，原告将伤残赔偿款25万元支付给苏本起。因原被告对残疾赔偿金的理赔金额未能达成一致，为维护原告的合法权益，特诉至本院，希望法院查明事实，支持原告的诉讼请求。

被告辩称

被告某保险公司辩称：鲁荣渔55952号船舶在被告处投保安全生产责任保险，保险期间自2016年5月21日至2017年5月20日，主险为每人残疾赔偿限额50万元，六级伤残赔偿比例为40%，附加险为每人6万元，每人每次医疗费免赔100元，超过部分按85%，本次事故发生在保险期间内，同意按照保险合同约定赔偿原告的合理损失。

为支持其诉讼请求，原告王XX向本院提供了以下证据：

证据一、保险单，证明原告于2016年5月20日为鲁荣渔55951/55952对船的全体船员向被告投保安全生产责任保险保险单，保险单号为021682013300047G000035，保险期间自2016年5月21日零时起至2017年5月20日二十四时止，每人残疾赔偿限额为50万元、附加医疗费用责任保险赔偿限额为6万元。

证据二、渔业船舶所有权证书、渔业捕捞许可证、渔业船舶检验证书、出海船舶户口簿复印件，证明原告系鲁荣渔55952号渔船所有权人，苏本起系该船船员。

证据三、苏本起身份证复印件、出海船民证复印件，证明苏本起的身份信息。

证据四、山东省文登整骨医院门诊病历，证明苏本起于2017年4月24日1时55分到该院治疗。

证据五、门诊收费票据，证明金额为2539.98元。

证据六、住院收费票据，证明三次住院费用总金额为83715.55元。

证据七、第一次住院费用清单，证明第一次住院费用为52446.86元，2017年4月24日至2017年5月23日。

证据八、第一次住院病历，证明第一次住院治疗情况。

证据九、第二次住院费用清单，证明第二次住院费用为10090.3元，2017年6月15日至2017年6月30日。

证据十、第二次住院病历，证明第二次住院治疗情况。

证据十一、第三次住院费用清单，证明第三次住院费用为21604.69元，2017年10月11日至2017年11月9日。

证据十二、第三次住院病历，证明第三次住院治疗情况。

本院查明

证据十三、医院诊断证明书，证明原告的实际伤情。

证据十四、司法鉴定意见书，证明威海恒源司法鉴定所评定苏本起伤情符合六级伤残。

证据十五、和解协议书，证明原告与苏本起达成和解协议，约定伤残赔偿金25万元。

证据十六、银行转账业务客户回执，证明原告通过银行转账向苏本起支付了25万元。

被告某保险公司对上述证据的质证意见：对上述证据的真实性没有异议。对证据十四的的鉴定结论有异议，该鉴定意见书为原告自行委托，且鉴定标准不符合合同约定，申请本院重新鉴定。

应原被告的共同申请，××致残等级》对苏本起的伤残等级进行鉴定，该鉴定所分析说明：根据本案提供的伤后诊疗资料显示被鉴定人苏本起因外伤致右腕部疼痛就诊。临床诊断为：右腕不全离断伤、右拇指骨折，并先后行清创缝合内固定+外固定架固定术、右拇指骨折切开复位内固定术、右拇长屈肌腱探查修复术以及右腕关节成形术。本次阅片见右腕部不全离断伤，右拇指近节指骨骨折；复查片见右腕周围外固定支架在位，右拇指近节指骨骨折；二次术后片见右拇指钢针内固定中，右腕周围外固定支架取出；复查片见右下尺桡螺钉内固定在位，右尺骨远侧骨质离断。本次查体见右前臂以及右手瘢痕形成。目前右腕关节僵直于背伸30°、尺侧偏10°位。此损伤参照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》5.7七级5.7.219条的一腕关节功能完全丧失之规定，鉴定意见为：被鉴定人苏本起右腕不全离断伤目前致残程度为七级。

原被告双方对上述青岛正源司法鉴定所的鉴定结论无异议。

为支持其抗辩请求，被告某保险公司向本院提交以下证据：

证据一：安全生产责任保险条款，证明原告应按被告的审批单赔偿以及该条款第二十八条第二项约定，××致残等级》（GB/T16180-2006），原告却按照（GB/T16180-2014）鉴定。

证据二：责任险专项审批单，证明原告应按被告的审批单进行理赔。

原告王XX对上述证据的质证意见：对证据一中的（GB/T16180-2006）鉴定标准已经过期作废，新的职工伤残鉴定标准是2014年颁布的，所以原告的单方鉴定报告依据新的（GB/T16180-2014）是合法合理的。对证据二审批单有异议，该证据系复印件，被告应提供原件核对其真实性,该证据仅是被告内部工作流程性文件,没有任何签字或盖章证明其是否生效或批准，该证据不属于保险合同内容，也没有原告签字，对原告没有合同的法律约束力。

本院对上述证据的认证意见：对原告提供的上述证据，被告对其真实性无异议，本院予以确认。对本院委托青岛正源司法鉴定所的鉴定意见双方无异议，本院予以确认。对被告提供的证据安全生产责任保险条款双方无异议，本院予以确认。被告提供的责任险专项审批单是复印件，原告不予认可，该审批单并无本案的保单号，本院对该审批单的真实性、关联性不予确认。对双方提供的上述证据的证明内容结合庭审调查予以综合认定。

经审理，本院认定以下事实：

2016年5月20日，某保险公司向王XX签发一份安全生产责任保险保险单，保险单号为021682013300047G000035，该保险单主要记载：“被保险人：王XX（鲁荣渔55951/55952），行业类型：其他安全生产企业，组织机构代码：，企业雇员人数：14，是否购买工伤保险：否。每人残疾赔偿限额50万元，附加险合计84万元。保险期间:共12个月,自2016年5月21日零时起至2017年5月20日二十四时止。保险费合计41720元，合同争议解决方式：诉讼。

特别约定：1.本保险仅承保被保险雇员在船东为王XX船号为鲁荣渔55951、鲁荣渔55952船上工作时发生的以下保险事故：（1）工作时间在工作场所内，因工作原因受到意外伤害事故。（2）在上下班途中出险，以及在约定船舶外的其他渔船上出险，不属于保险责任。2.医疗费用票据必须提供乡镇医院（含）及以上医院,每人每次医疗费免赔100元,超过部分按照85%赔付,最高不超过医疗费用赔偿限额。3.××、××、××、分娩、流产所致的伤残或死亡，本保险不负责赔偿误工费用。4.被保险人雇员在海上出险后，必须在船只靠岸前通知保险公司船舶靠港地点,涉及死亡或失踪的案件,必须同时向相关执法部门报案,否则保险公司不承担赔偿责任。对于死亡不明的案件，被保险人索赔时需提供公安机关出具的尸检报告。5.本保单采用不记名承保，出险后必须提供《出海船舶户口薄》及“出海船民情况登记”清单，证明出险人员为该船船员，若无法提供，影响保险公司核实标的的，保险公司不承担赔偿责任。6.出险后无需提供安检证明。7.出险时船上实际人数高于投保人数的按比例赔付。8.××伤残赔偿比例表》执行。9.附加医疗费用责任保险每人每次事故赔偿限额6万元。10.争议处理机构：青岛。

山东省海洋与渔业监督监察总队第二支队于2018年3月9日签发的鲁荣渔55952船的登记证书，记载该渔船的所有权人为王XX，居民身份证号码为，主机总功率为110千瓦，钢制，建造完工日期为2013年4月9日，总吨位90,船长26.88米，型宽5.4米，型深2.4米。

荣成市公安边防大队于2013年8月26日签发的鲁荣渔55952船的出海船舶户口薄，有效期至2017年8月26日止，记载：苏本起，船员（水手），船民证号3710820604848，在船。

荣成市公安边防大队于2016年9月7日签发的出海船民证，编号为3710820604848，贴有本人照片，有效期至2017年9月7日止，该船民证记载：苏本起，男，船员（水手），身份证号：，籍贯：湖北老河口，常住洪山嘴镇苏家河村四组45号。

2017年4月24日临近凌晨2点，苏本起第一次到山东文登整骨医院急诊，该院诊断为右腕不全离断伤，凌晨3点进行清创缝合内固定+外固定架固定，5月23日出院，住院29天。

2017年6月15日，苏本起因骨折部分移位，第二次到山东文登整骨医院急诊，该院诊断为右腕不全离断伤术后，右拇指骨骨折术后，6月16日在臂丛神经阻滞麻醉下进行右拇指骨折切开复位内固定术，6月30日出院，住院15天。

2017年10月11日，苏本起因右手各指伸指功能差，右腕部下尺桡分离异常活动就诊，第三次到山东文登整骨医院就诊，该院诊断为右腕不全离断伤术后，10月25日在臂丛神经阻滞麻醉下行右拇长屈肌腱探查修复处及右腕关节成形术，11月9日出院，住院29天。

上述医疗期间，苏本起产生门诊收费2539.98元，住院收费83715.55元，合计86255.53元。

2018年5月3日，××致残等级》GB/T16180-2014对其伤残等级进行鉴定，该所认为被鉴定人苏本起右腕不全离断伤，行清创缝合内固定+外固定架固定术，现遗留右腕关节活动重度受限，右手拇指掌指关节活动中重度受限，指间关节活动中度受限，右手食、中、环、小指掌指关节活动中度受限，远端、近端指间关节活动轻度受限，手功能丧失分值达51分以上，××致残等级》GB/T16180-2014附录B.2.12之规定，认为被鉴定人苏本起符合六级伤残。

2018年6月20日，王XX与苏本起就本案受伤事宜签订一份和解协议，主要约定：王XX作为雇主负担苏本起的医疗费86254.98元，并支付六级残疾补助金25万元。王XX后通过银行转账向苏本起支付了残疾补助金25万元。

2018年12月11日，应原被告的共同申请，××致残等级》对苏本起的伤残等级进行鉴定，该所认为本次查体见右前臂及右手瘢痕形成。目前右腕关节僵直于背伸30°，尺侧偏10°位。此损伤参照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》5.7七级5.7.219条的一腕关节功能完全丧失之规定，认为被鉴定人苏本起右腕不全离断伤术后目前致残程度为七级。

本院认为

本院认为：王XX和某保险公司订立的海上保险合同合法有效，对双方具有法律约束力，双方应当按照保险合同约定履行自己的义务。综合本案的诉辩，本案争议的焦点问题是某保险公司赔付王XX的具体数额。

保险合同常由保险条款、投保单、保险单以及批单组成，××伤残赔偿比例表赔偿王XX，某保险公司应当举证证实其已经向投保人和被保险人王XX交付了完整的保险合同。事实上，王XX只收到了该保险单，××伤残赔偿比例表的内容一无所知，我国《保险法》第十七条和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，某保险公司应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上对免赔率、比例赔付等免除或者减轻保险人责任的条款作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，否则该条款不产生效力。由于某保险公司未能举证证实其已履行上述法定提示、说明义务，故该条款对王XX不产生法律效力。苏本起目前构成七级伤残，按照人身伤残赔偿的一般标准，七级伤残的赔付比例为40%，苏本起合理的残疾赔偿金的赔偿数额为50万元×40%=20万元。

王XX负担苏本起本案的医疗费用为86255.53元，按照某保险公司保险单特别约定应计算为（86255.53－100）元×85%＝73232.20元，某保险公司的赔偿限额为每人6万元，与王XX主张的医疗费用6万元一致，本院予以支持。

综上所述，王XX的诉讼请求有事实和法律依据，本院应予支持。依照《中华人民共和国海商法》第二百一十六条、《中华人民共和国保险法》第十七条以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条的规定，判决如下：

本案裁判结果

被告某保险公司于本判决生效之日起十日内赔付原告王XX医疗费6万元，残疾赔偿金20万元，合计26万元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费5950元，减半收取计2975元，由被告某保险公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省高级人民法院。

审判员　　李俊锋二〇一九年三月十八日书记员　　汤　瑜