当事人信息

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：山东省威海市。

负责人：曲X，总经理。

委托诉讼代理人：张X乙，山东元泉律师事务所 律师。

委托诉讼代理人：张X丙，山东元泉律师事务所 律师。

被上诉人（原审原告）：山东好当家海洋捕捞有限公司，住所地：山东省荣成市。

法定代表人：张X甲，总经理。

委托诉讼代理人：范XX，山东时中律师事务所 律师。

委托诉讼代理人：王XX，山东时中律师事务所 律师。

审理经过

上诉人因与被上诉人山东好当家海洋捕捞有限公司（以下简称好当家公司）海上保险合同纠纷一案，不服青岛海事法院（2017）鲁72民初570号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月30日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

上诉人诉称

上诉人某保险公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回好当家公司的诉讼请求。事实和理由：一、“特别约定”剔除了保险人对被保险人工作人员突发疾病死亡情形的赔偿责任，一审法院错误认定该内容属于免责条款。该特别约定是投保人和保险人平等协商后自愿达成的合意，保险人已对条款的概念、内容和法律效果等进行了说明。该条款不具有格式条款的不平等性、预先性、非协商性，保险人无需尽到提示和明确说明的义务。二、一审法院对《关于捕捞公司船员保险协议》的性质认定错误。1.该协议是由某保险公司销售管理部签订，保险合同主体系中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司，该协议对保险合同主体无约束力。2.该协议的签订时间早于保险合同的签订时间，对保险合同当事人没有溯及力。协议对保险责任范围约定不明确。三、山东永鼎司法鉴定中心作出的鉴定意见，没有明确胸主动脉夹层动脉瘤疾病本身不是导致船员死亡的唯一直接原因，也未说明船员死亡与劳累或工作之间存在因果关系。一审法院将船员死亡与工作有关联系在一起，没有证据支持。一审法院关于近因的认定是错误的。四、根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，按照一审法院认定的近因，即使某保险公司应承担保险责任，依法也应当按照相应比例承担。综上，请求二审法院支持上诉请求。

被上诉人辩称

被上诉人好当家公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，二审法院应予以维持。1.特别约定条款是某保险公司提供，未与好当家公司协商，属于格式条款。2.《关于捕捞公司船员保险协议》的签订方是某保险公司销售管理部，是威海中心支公司的部门，该协议的效力已经法院生效判决确认，对某保险公司具有约束力。即使签订方未经某保险公司授权，该签订行为亦构成表见代理。3.《关于捕捞公司船员保险协议》对保险合同具有溯及力，是保险合同签订的前提和基础。该协议是双方经协商后签订，非格式合同，其中列明了工亡情形属于承保范围的内容。4.船员工作的特点及工作环境，是触发李程芳主动脉压力增高的主要因素，一审法院根据近因原则认定属于承保范围，并无不当。5.本案不适用保险人按比例承担保险责任的原则。

好当家公司一审法院提出诉讼请求：判令某保险公司支付保险赔偿金344898元。

一审法院查明

一审法院认定事实：2014年6月11日，好当家公司为鲁荣渔52249号渔船全体船员在某保险公司投保雇主责任险。该保险为不记名投保，投保船员死亡赔偿责任限额为60万元，保险期限自2014年6月13日零时起至2015年6月12日二十四时止，某保险公司承保后向好当家公司出具编号为AJIXXX937114Q000095L的保险单明细表。2014年12月10日8时，鲁荣渔52249号渔船船员李程芳（该雇员系2014年11月上涉案渔船工作）在海上作业时突然感觉身体不适，紧急抢救无效死亡。经山东永鼎司法鉴定中心鉴定，“被鉴定人李程芳因动脉粥样硬化症继发胸主动脉夹层动脉瘤破裂急性大出血而死亡”。该鉴定意见书在“分析说明”部分指出：“夹层动脉瘤在任何促使主动脉压力增高的因素作用下突然破裂致急性大出血及胸腔填塞，致急性呼吸循环衰竭而死亡”。2015年4月4日，好当家公司与死者李程芳家属达成赔偿42万元的和解协议，好当家公司已经支付死者李程芳家属344898元。好当家公司向某保险公司申请保险理赔，某保险公司以不属保险责任为由拒绝赔偿，好当家公司遂起诉至一审法院。

一审法院认为

好当家公司曾于2014年6月6日与某保险公司销售管理部签订《关于捕捞公司船员保险协议》一份，该协议明确约定工伤、工亡事故属于保险承保范围，“工亡、工伤理赔时无需提供死者家属银行支付凭证”。荣成市人民法院曾就和该案诉讼主体一致的案件作出过（2015）荣商初字第576号民事判决，该院认为“被告下属销售管理部与好当家公司签订的协议合法有效，该协议相对于作为格式条款的保险单条款，系原被告间的特别约定，应为合法有效。因此，被告（威海太保）以免责条款拒赔保险金，无事实和法律依据”。该案好当家公司雇员在渔船工作时突发疾病死亡，依照《工伤保险条例》第十五条第一项的规定“在工作期间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时之内经抢救无效死亡的”，应当视为工伤。

某保险公司在涉案保险的投保单上，虽以特别约定的方式将“突发疾病死亡”这种情形剔除出赔偿范围，但并无足够证据证明已对此尽了明确说明的义务。

一审法院认为，该案争议的主要焦点为：一、好当家公司是否享有保险利益；二、在好当家公司享有保险利益情况下，雇员李程芳死亡是否属于承保和赔偿的范围，某保险公司是否就特别约定中的“剔除条款”向好当家公司尽了相应的提示、说明义务；三、如某保险公司需要赔偿，其合理赔偿数额是多少。

关于第一个焦点问题。因鲁荣渔52249号渔船在某保险公司处投保不记名式雇主责任险，雇员李程芳在涉案渔船上的死亡事故发生在保险责任期间内，该案为雇主责任保险，系财产保险合同的一种，好当家公司依照《中华人民共和国保险法》第四十八条的规定，享有相应的保险利益。

关于第二个焦点问题。首先，保险合同条款保险责任第三条第七款中已经明确写明了在保险期间内发生突发疾病死亡的事故某保险公司应当负责赔偿；双方《关于捕捞公司船员保险协议》中也明确约定工伤、工亡事故属于保险承保范围。其次，剔除免责条款对好当家公司不具有法律效力。某保险公司没对该免责条款履行明确说明义务，该条款不发生法律效力。第三，即使是该《关于捕捞公司船员保险协议》对之后的保险合同没有当然的溯及力，某保险公司也已尽到了对好当家公司“剔除条款”的说明义务，但是保险人主张船员系由疾病死亡，其可以免除承担保险赔偿责任，除必须证明其已就该免除赔偿责任条款向被保险人作出了明确的说明，还必须举证证明船员的死亡系由于疾病直接导致，并且该疾病的发生与工作没有任何的联系。某保险公司很显然不能完成上述三个方面的举证要求，其应承担相应的举证不力责任，承担相应的保险赔偿责任。

关于第三个焦点问题。经过鉴定，该案船员李程芳是因为动脉粥样硬化症继发胸主动脉夹层动脉瘤破裂急性大出血而死亡，但是胸主动脉夹层动脉瘤并不必然导致死亡。渔船上工作劳累等导致的精神紧张不仅会加重发病率，而且会导致船员身体体质下降。就船员死亡的近因来说，其直接作用的原因力可能有船员自身的疾病，也可能有工作的劳累等。正如司法鉴定意见书分析说明“夹层动脉瘤在任何促使主动脉压力增高的因素作用下突然破裂致急性大出血及胸腔填塞，致急性呼吸循环衰竭而死亡”指出的那样，夹层动脉瘤突然破裂的因素很多，从保险近因原则来说，不能确定胸主动脉夹层动脉瘤疾病本身就是导致船员死亡的唯一的直接的原因，事故发生时船员24小时都在船上的特殊性，决定了难以排除工作原因系近因之一。因此，在法律已明确规定“在工作期间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时之内经抢救无效死亡的，应当视为工伤”以及雇员李程芳确系在渔船工作期间死亡这一客观事实的情况下，无论如何某保险公司都应当承担相应的保险赔偿责任。鉴于好当家公司已实际支付死者李程芳家属344898元，且不超过60万元的最高赔偿限额，某保险公司对此应承担344898元的保险赔偿责任是合理的。

依照《中华人民共和国海商法》第二百一十六条、《中华人民共和国保险法》第四十八条、第六十五条、《中华人民共和国民法通则》第四条、第一百零六条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：某保险公司于判决生效之日起十日内支付好当家公司保险赔偿金344898元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6474元，由某保险公司负担。

本院查明

本院经审理查明，中国太平洋财产保险股份有限公司雇主责任保险条款第三条约定：“在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不含香港、澳门特别行政区和台湾地区法律，下同）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：……（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；……”。

雇主责任险投保单及保险单明细表的“特别约定”第（8）条载明：“本保单剔除被诊断、鉴定为职业病以及在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的责任。”

本院查明的其他案件事实与一审判决认定的事实一致。

本院认为

本院认为，好当家公司工作人员李程芳在工作时间、工作岗位上突发疾病死亡，好当家公司已向李程芳家属支付344898元赔偿款，双方当事人对上述事实无异议。涉案投保单、保险单明细表中的特别约定第（8）条,免除了在被保险人工作人员在工作时间、工作岗位突发疾病死亡情形下，保险人对被保险人的保险理赔责任。双方当事人对该特别约定条款是否是格式条款、是否产生效力存有争议。《中华人民共和国合同法》第三十九条第二款规定：“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”上述免责条款，是由某保险公司预先拟定于投保单及保险单明细表上，某保险公司没有提交证据证明该条款是经双方协商后达成的合意，好当家公司在投保单上加盖公章的行为亦不能证明协商过程的存在，故该条款属于格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，某保险公司未就该免责条款向投保人作出提示或明确说明，该条款不产生效力。好当家公司向李程芳家属承担的赔偿责任符合雇主责任保险条款第三条第七项约定的情形，是确定的承保事故，因此，某保险公司应支付保险金。某保险公司关于按照比例支付保险金的上诉理由，亦没有事实和法律依据。好当家公司已向李程芳家属支付344898元赔偿款，未超过保险合同约定的最高赔偿限额，一审法院判决某保险公司支付344898元保险金，并无不当。

另外，《关于捕捞公司船员保险协议》的签订时间早于涉案保险合同的订立时间，其表述的内容并不明确具体，该协议不应作为认定保险人是否承担保险责任的事实依据，不影响某保险公司向好当家公司支付保险金。

综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

本案裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费6474元，由某保险公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　　冯玉菡 审判员　　宫恩全 审判员　　王　磊二〇一八年五月二十二日书记员　　刘福贵