调查联盟+ 3月25日

01承保信息

刘XXX，男，0.5周岁，某大型人寿保险公司承保的团体儿童医疗险，按照月份缴纳保险费用。

02理赔情况

刘XXX，男，1周岁，北京儿童医院查出患腮瘘（先天性疾病），联系儿童医院手术治疗，排期2年后，后协调医生在北京新世纪儿童医院（私立医院）手术治疗，共计花费3万余元。在公司集体收取理赔案件时被文思海辉公司拒收，说是保险公司业务员拒收此理赔案件。后经儿童家属协调保险业务员，好书歹说算是把案件收下了，寄往南京这家人寿保险公司处理理赔。

半个月后保险公司电话对保险赔案进行拒赔处理。家属要求出具正式拒赔通知书，并且拒赔通知书要求书写根据条款XXX条做出拒付，同时，提供保险合同签订复印件（要求有骑缝章的保险合同），保险公司拒绝出正式拒赔通知书。

家属投诉江苏保监局监督管理电话，后经人寿保险公司支公司负责经理电话说，条款无明确先天疾病拒付说明，可以给付，但是医院是私立医院，家属再次协商说，条款是否也有明确说明必须是公立医院呢？保险公司无奈，按照条款约定赔付保险金额1.1万余元。

03案例分析--重点、要点分析

1、很多保险公司理赔人员拒付参考的文件是内部制度，已经严重违背合同法相关规定，公司内部制度无法凌驾与合同规定内容。

2、在手里没有合同情况下，要求保险公司出具正式拒付通知书，并且加盖公章。拒付通知书必须详细书写拒付理由，同时要书写根据合同规定第XX条之约定，做出拒付处理。如果条款没有规定，就是投保人及被保险人要追根溯源的依据。切莫按照行规等去理赔。

3、在保险公司无理由拒付时，协商未果情况下，可以通过保险监督电话寻求帮助。

4、保险公司拒绝接收案件时，一定好言好说，让其把案件收下，收下了拒赔就要出具正式拒赔通知书，否则就是违法。如果实在拒收，可以找保监会监督电话寻求帮助。

5、条款是一切理赔的基础，尤其在团险合同条款都很模糊，切忌被保险业务员忽悠了。团险对于被保险人来说，是拿不到条款的，那拒付就必须要求其附属条款复印件，且有骑缝章的合同条款。