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死因不明情形,意外伤害是否该赔付?

  • 2020年08月09日
  • 17:46
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01案例描述




朱某系某保洁公司保洁员,该保洁公司为其投保了团体意外伤害保险,保险期间自2016年4月22日零时起至2017年4月22日零时止。2016年7月29日18时许,朱某在工作过程中晕倒,医院抢救人员到达现场时其已经死亡,死亡后未作死因鉴定。经调查,2016年7月29日,事故发生地点最高气温为35.9℃。朱某家属主张朱某系中暑死亡,属于意外伤害,要求保险公司给付意外伤害保险金。保险公司辩称,被保险人朱某系因疾病死亡,不是意外伤害死亡,保险公司不应承担保险赔偿责任。庭审过程中,双方均未提交关于朱某死亡原因及生前身体状况的相关材料。




因此,根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条之规定:“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。”故保险公司应当依据相应比例予以赔偿。







02案例分析--重点、要点分析








1、《团体意外伤害保险条款》第2.3条约定:“若被保险人遭受意外伤害事故,并因本次意外伤害直接导致被保险人事故发生之日起180日内身故,本公司按该被保险人对应的保险金额给付意外身故保险金,本公司对该被保险人的保险责任终止。”第4.2条约定:“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件导致身体受到的伤害。




2、谁主张谁举证:第一种观点认为,虽然朱某死亡原因未经鉴定,但结合其死亡时的工作环境及天气情况来看,朱某应系中暑死亡。第二种观点认为,朱某家属无证据证明朱某死亡的具体原因,认定中暑死亡证据不足;保险公司也未提供任何证据证实朱某因自身疾病死亡;双方也均未提供证据证明对方对未能进一步查明朱某死因存在过错。




3、我认为:“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个因素同时具备才构成意外伤害。如果是中暑即属于疾病,如果是中暑不满足突发的这一点。被保险人这么快死亡,应该是其它原因所致。




4、朱某死亡系由承保事故或非承保事故造成难以确定,依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条之规定,保险公司应当依据相应比例承担保险责任。


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