（2018）川03民终281号 责任保险合同纠纷 二审 民事 自贡市中级人民法院 2018-05-17

上诉人（一审原告）：大安区世纪春天XX，住所地四川省自贡市大安区。
经营者：张彬，男，汉族，住四川省自贡市。
委托诉讼代理人：吴XX，四川品冠律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王X，四川品冠律师事务所律师。。
被上诉人（一审被告）：某保险公司，住所地四川省自贡市（寿险公司6楼）。
负责人：钟XX，总经理。
委托诉讼代理人：周X，四川中业律师事务所律师。
委托诉讼代理人：付XX，四川中业律师事务所律师。
第三人：倪XX，女，汉族，住自贡市大安区。
上诉人大安区世纪春天XX因与被上诉人、第三人倪XX责任保险合同纠纷一案，不服四川省自贡市大安区人民法院(2017)川0304民初420号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月1日立案后，依法组成合议庭于2018年3月29日公开开庭审理了本案，上诉人大安区世纪春天XX的委托诉讼代理人吴XX、王X，被上诉人某保险公司的委托诉讼代理人周X、付XX出庭参加了诉讼，第三人倪XX经本院合法传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，本院对其部分进行了缺席审理，本案现已审理终结。
上诉人大安区世纪春天XX的上诉请求为：撤销一审判决，改判被上诉人赔偿上诉人保险赔偿款150129.56元；本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。其上诉理由为：一、一审判决认定事实错误，对被上诉人提起的第三人撤销之诉的事实和判决结果未进行查明，导致判决错误；二、一审判决举证责任分配不当，适用法律错误；三、被上诉人的抗辩理由和提出的鉴定申请，已经在第三人撤销之诉中予以确认，该判决应对被上诉人具有约束力。
被上诉人某保险公司二审答辩称：上诉人在向第三人倪XX进行赔付时未通知我公司，没有尽到告知义务，违反合同约定。同时，第三人倪XX进行伤情鉴定也未通知我公司，使我公司失去了抗辩的权利。一审判决认定事实清楚，判决适当，请求驳回上诉人的上诉请求。
一审法院认定事实：2015年6月5日，大安区世纪春天XX作为被保险人向保险人某保险公司投保了一份保险单号为25103001040001150000001号的公众责任保险，保单中约定保险费为6156元；保险期间为12个月，自2015年6月6日零时起至2016年6月5日24时止；特别约定中本保单项下每次事故赔偿限额100万元、每次事故财产损失限额100万元、每次事故人身伤害限额100万元、每次事故每人人身伤害赔偿限额20万元，累计赔偿限额200万元；每次事故绝对免赔额200元或损失金额的5%，以高者为准；如发生保险事故，被保险人（投保人）必须在48小时内通知保险人，否则因未及时报案而致使损失无法准确核定，保险人不承担赔偿责任；本保单承保区域为四川省自贡市大安区大山铺川南皮革城，超出承保区域发生的保险事故，我公司不负责赔偿。该保单所适用的公众责任保险条款中第三条约定在本保险期间内，被保险人在本保单明细表中列明的区域范围内依法从事生产、经营时，因过失导致意外事故，造成第三人人身伤亡和财产损失，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。第四条约定保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其它必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。第二十三条约定被保险人收到受害人或其代理人的损害赔偿请求时，应立即通知保险人；未经保险人书面同意，被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受约束；对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任等。第二十四条约定被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险人；接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人等；因未及时提供上述通知或必要协助导致扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。第二十八条约定发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：（一）对于每次事故造成的损失，保险人在每次事故责任限额内计算赔偿，其中对每人人身伤亡的赔偿金额不得超过每人人身伤亡责任限额；2.在依据本条第（一）项计算的基础上，保险人在扣除本保险合同约定的每次事故免赔额（率）计算的每次事故免赔额后进行赔偿；如同时采用免赔额和免赔率，在赔偿时以两种方式计算结果中的高者为准扣除每次事故免赔金额，但对于人身伤亡的赔偿不扣除每次事故免赔额等内容。2015年6月10日，大安区世纪春天XX在某保险公司的保险合同送达签收书上盖章签收，并确认保险人已知晓本保险合同的公众责任保险条款和附加意外伤害医疗费用保险条款等内容。
上述保险合同签订并生效后，第三人倪XX于2015年7月4日在大安区世纪春天XX用餐时摔伤，于当日前往自贡市第四人民医院住院治疗，经该院诊断为：1.左侧颧弓粉粹性骨折；2.颌面部软组织损伤。倪XX在自贡市第四人民医院治疗期间，产生门诊费4元、住院医药费1131.87元，护理级别为II级护理，并于2015年7月7日出院，出院医嘱为院外继续治疗。2015年7月7日，倪XX前往中国人民解放军第四五一医院进行门诊治疗，诊断为左侧颧弓骨折，并进行了左侧颧弓骨折快速牵引复位固定术，产生门诊医药费7274.87元。此后，2015年8月至10月期间，倪XX在自贡市第四人民医院继续进行门诊治疗，产生门诊医药费45.5元。以上共计产生医疗费8456.24元。2015年8月20日起至2015年9月3日和2015年9月15日起至2015年10月14日期间，自贡市第四人民医院向倪XX开具了六份休息证明书，建议休息天数为42天。
倪XX的人身伤害事故发生后，大安区世纪春天XX按保险合同的约定向某保险公司进行了报案，并于2015年11月17日向某保险公司的理赔工作人员沈向东的QQ邮箱发送了发生保险事故的相关资料。2016年1月25日，倪XX向原审法院提起诉讼，要求判令大安区世纪春天XX赔偿各项损失共计130968.24元并承担本案诉讼费用。该案在审理过程中，倪XX提交了一份自行委托四川联立司法鉴定中心对其伤残程度的司法鉴定，该鉴定意见为被鉴定人倪XX左侧颧弓粉粹性骨折后张口活动中度受限评定为九级伤残。由于大安区世纪春天XX对此伤残等级、误工费天数等不持异议，本院于2016年3月13日判决大安区世纪春天XX于本判决生效之日起十日内向倪XX一次性支付赔偿款130643.56元并承担本案诉讼费1459元。赔偿款包括医疗费8456.24元、住院伙食补助费340元、营养费340元、护理费280元、残疾赔偿金97524元、精神损害赔偿金6000元、鉴定费700元、交通费4108元及误工费12895.32元。该判决生效后，大安区世纪春天XX于2016年4月9日向倪XX支付了赔偿款130643.56元和诉讼费1459元，于2016年5月24日向倪XX支付了被抚养人生活费18027元，以上共计150129.56元。由于大安区世纪春天XX在支付倪XX赔偿款后认为该款项属于某保险公司的保险责任赔偿范围，但其未予赔偿，故诉至原审法院，要求依法裁判并支持其诉讼请求。
本案在审理过程中，某保险公司向原审法院提出重新鉴定申请，本院于2017年5月24日委托四川燊海司法鉴定所进行重新鉴定。2017年6月12日，该所以川燊鉴（2017）第17号函要求当事人补充倪XX的鉴定材料。2017年6月14日，原审法院向原、被告及第三人发出了补充鉴定材料通知书，要求被鉴定人在本通知收到之日起十日内补充必要的鉴定材料；如鉴定材料的持有者在规定时间内拒不提交鉴定材料，本案将按照《四川省高级人民法院委托鉴定管理办法》第二十七条规定终结鉴定。由于被鉴定人倪XX不同意进行重新鉴定，也不提供鉴定相关资料，故原审法院依法终结了本案的鉴定。
一审法院认为：原告大安区世纪春天XX与被告某保险公司签订的保险合同合法有效，双方应当按照合同的约定履行各自的义务。第三人倪XX在原告处用餐时摔伤，发生保险合同中约定的保险事故，原、被告应当按保险合同的约定履行索赔和理赔的义务。在该保险事故发生后，原告向被告进行了报案并向被告的理赔工作人员发送了相关资料，被告应当按照合同的约定进行核定赔偿。根据原、被告双方在保险合同公众责任保险条款第二十三条、第二十四条的约定，原告虽在保险事故发生后进行了报案，但在第三人向法院提起人身损害赔偿请求时却没有及时通知被告。在被告未参与或以被保险人的名义处理该案诉讼的前提下，原告自行承认了第三人的伤残等级鉴定、误工费天数、交通费等，被告有权进行重新核定。因此，被告向原审法院提出的重新鉴定申请符合双方合同的约定和法律规定，而原告和第三人在接到本院补充鉴定材料的通知后，作为本案的被鉴定人和鉴定材料的持有者，拒绝提供鉴定材料、拒不配合进行鉴定。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”的规定，对第三人伤残等级鉴定不能的举证责任应当由原告承担不利的后果。原告主张的已向被告的理赔人员发送了第三人诉讼的相关资料，由于该邮件发送的时间在第三人提起诉讼两个多月以前，故法院不予支持；对原告和第三人主张赔偿的依据是法院生效的判决书，应当作为本案的赔偿标准，由于该诉讼是人身损害赔偿纠纷，并非保险合同纠纷，属于不同的两个法律关系，且在该案审理过程中原告对第三人的伤残等级、误工费天数、交通费等未经被告同意进行了自认，违反了保险合同的约定。因此，原告和第三人诉讼权利的自行处分，对被告不发生法律效力，故该主张不予支持。
第三人在原告处发生的保险事故所产生的损失认定为：1.医疗费（包括住院和门诊医药费）8456.24元；2.住院伙食补助费40元（2天X20元/天）；3.营养费40元（2天X20元/天）；4.护理费160元（2天X80元/天）5.交通费200元；6.误工费5258.28元（45697元/年÷365天X42天）。以上各项损失共计14154.52元。对原告要求被告赔付的第三人残疾赔偿金和被抚养人生活费，由于原告的证据不足，法院不予支持；对产生的诉讼费，原审法院根据实际合理支出认定为100元；对产生的鉴定费，因被告对伤残等级提起重新鉴定，本院不予支持；对精神损害抚慰金不属于保险合同赔偿的范围，不予支持；对交通费原告主张的金额过高，机票不是第三人就医和转院发生的费用，故原审法院酌定为200元；对误工天数，应当以就医的医疗机构出具的休息证明确定；对住院伙食补助费、营养费、护理费，应当参照自贡市规定的标准计算。因此，对上述各项损失被告应按保险合同的约定进行赔偿。按保险合同投保单特别约定第2条“每次事故绝对免赔额200元或损失金额的5%,以高者为准。”的约定，本次事故的绝对免赔额计算为707.73元（14154.52元X5%）。综上，被告应当支付原告的赔偿款为13546.79元（14154.52元-707.73元+100元）。
综上所述，依照《中华人民共和国保险合同法》第十条、第二十三条第一款、第六十六条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决：1.被告某保险公司于本判决生效之日起十日内向原告大安区世纪春天XX支付保险赔偿款13546.79元；2.驳回原告大安区世纪春天XX的其他诉讼请求。案件受理费3302元，由原告大安区世纪春天XX负担3004元，被告某保险公司负担298元。
在二审中双方当事人均无证据向本院提交，二审对一审查明的案件事实予以确认。
本院补充查明以下事实：原审法院作出（2016）川0304民初189号民事判决后，某保险公司以该判决对事故责任划分和损失认定存有异议为由，向原审法院提起当事人撤销之诉，原审法院于2016年9月18日作出（2016）川0304民初857号民事判决，驳回了某保险公司的诉讼请求。某保险公司不服一审判决，向本院提起上诉，本院于2016年12月15日作出（2016）川03民终981号民事判决，驳回上诉，维持原判。
本院认为，本案双方争议焦点是第三人倪XX的赔偿款150129.56元是否应由被上诉人某保险公司赔付的问题。2015年6月5日，上诉人大安区世纪春天XX作为被保险人向保险人某保险公司投保了一份公众责任保险，保单约定每次事故每人人身伤害赔偿限额20万元等内容。2015年7月4日第三人倪XX在上诉人处用餐时摔伤，产生医疗、误工等费用已经原审法院（2016）川0304民初189号生效判决确认为130643.56元，大安区世纪春天XX实际已向倪XX进行了赔偿。本次意外事故所产生的损失，符合上诉人大安区世纪春天XX与被上诉人某保险公司所签保单的约定，被上诉人应予赔付。关于被上诉人抗辩称上诉人在向第三人倪XX进行赔付时未通知我公司，没有尽到告知义务，违反合同约定。同时，第三人倪XX进行伤情鉴定也未通知我公司，使我公司失去了抗辩的权利的理由，已经原审法院（2016）川0304民初857号民事判决和本院（2016）川03民终981号民事判决进行了处理，故本院不予支持。一审判决漏查了当事人撤销之诉的判决，对此认定和处理有误，本院予以纠正。上诉人大安区世纪春天XX自行支付给倪XX被抚养人生活费18027元，不属于原审法院（2016）川0304民初189号生效判决确认的内容，本院不予支持。
综上，一审判决漏查本案部分事实致判决不当，本院予以改判。上诉人大安区世纪春天XX的部分上诉理由成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销四川省自贡市大安区人民法院（2017）川0304民初420号民事判决；
二、被上诉人某保险公司于本判决生效后十日内支付上诉人大安区世纪春天XX保险赔偿款130643.56元。
本案一审受理费3302元，由被上诉人人保自贡公司负担负担3000元，上诉人大安区世纪春天XX负担302元；二审案件受理费324元，由被上诉人人保自贡公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　邓　伟
审判员　杨　阳
审判员　马　超
二〇一八年五月十七日
书记员　孙孝敬