（2019）苏0305民初4395号 责任保险合同纠纷 一审 民事 徐州市贾汪区人民法院 2020-01-09

原告：徐州金玉满堂经贸有限公司，住所地江苏徐州工业园区（徐州东宏纺织有限公司东侧）。
法定代表人：刘X甲，该公司经理。
委托诉讼代理人：刘X乙，江苏红杉树律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地江苏省徐州市云龙区。
负责人：张X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：程X，男，汉族，该公司员工，住江苏省沛县。
原告徐州金玉满堂经贸有限公司（以下简称金玉满堂公司）与被告责任保险合同纠纷一案，本院于2019年10月24日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告金玉满堂公司委托诉讼代理人刘X乙、被告某保险公司委托诉讼代理人程X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告金玉满堂公司向本院提出诉讼请求：1.被告支付保险理赔款241600元（其中误工费3600元、医疗费30000元、人身意外伤害残疾赔偿金208000元）；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年8月28日，原告在被告处投保一份“老板安心”雇主责任保险，约定被告对原告的雇员遭受意外伤害承担保险责任，保险期间为2017年8月30日零时起至2018年8月30日零时止。2017年12月9日下午3时许，原告工人庄淑玲在原告工厂里打磨家具时，不慎跌倒摔伤。庄淑玲先后在贾汪区人民医院、徐州市中心医院四次住院治疗，经诊断伤情为“右股骨颈骨折”，共住院72天，花费医疗费用130771.73元。经徐州医学院司法鉴定所鉴定，庄淑玲右髋部的损伤构成劳动能力七级伤残。此后，原告依据保险合同的约定向被告报案、索赔，但被告拒绝履行合同义务，故原告诉至法院。
被告某保险公司辩称：1.被告未收到原告的索赔资料原件，被告的保险条款要求被保险人应提供劳动保障行政部门出具的工伤认定证明、劳动能力鉴定委员会出具的伤残鉴定报告，而原告未能提供上述材料，故被告无法核实庄淑玲出险原因以及该原因是否在被告免责情形中，根据保险条款约定，被告对该无法核实的部分不承担赔偿责任；2.庄淑玲在2017年12月9日受伤，被告的系统显示其在2019年8月27日才报案，原告未经过工伤认定和劳动能力鉴定委员会的鉴定，被告对徐州医学院的鉴定报告不认可；3.本案是伤残案件，不涉及误工费。
根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年8月28日，金玉满堂公司在某保险公司投保“老板安心”雇主责任保险，被保险人为金玉满堂公司。保险单载明：金玉满堂公司行业类型为家具制造业，保险期间自2017年8月30日零时起至2018年8月30日零时止，赔偿项目包括：人身意外伤害身故/伤残，每人赔偿限额52万元；意外伤害医疗，每人赔偿限额3万元，另备注“每次事故绝对免赔额100元，超过人民币100元的部分按照80%的比例给付”；未构成死亡或永久性伤残的伤害，每人赔偿限额9000元。每次事故赔偿限额200万元，累计限额1000万元。保险单中特别约定第4条载明：伤残等级赔付比例如下：一级伤残100%，二级伤残90%，三级伤残80%，四级伤残70%，五级伤残60%，六级伤残50%，七级伤残40%，八级伤残30%，九级伤残20%，十级伤残10%，第5条载明：符合伤残等级的需提供劳动部门或具有鉴定资质的医学部门出示的伤残报告。保险单后附被保险雇员清单，含庄淑玲、赵思勤、杨义茹等共计51名雇员。某保险公司在庭审中提供了“雇主责任保险条款（2009-B）”，第四条载明：在保险期间内，被保险人的雇员在中华人民共和国境内从事本保险合同所载明的与被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故或首次发现且确诊患与业务有关的职业病，并自意外事故发生之日起365天内由于该意外事故直接造成伤害、永久性伤残或死亡，或自职业病确诊之日起365天内因该职业病直接导致永久性伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定以及赔偿标准表负责赔偿。第四条条款后另附赔偿标准表和永久性伤残级别表，该永久性伤残级别表中伤残等级赔付比例与保险单中伤残等级赔付比例不一致，其中七级伤残赔付比例仅为15%，在永久性伤残级别表后又注明：（1）被保险人任一雇员的永久性伤残等级以劳动能力鉴定委员会依据国家标准评定的伤残登记鉴定结论为准……第二十四条载明：被保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和资料：……（四）……劳动保障行政部门出具的工伤认定证明、劳动能力鉴定委员会依法出具的伤残鉴定报告……被保险人未履行前款约定的索赔材料提供义务，导致保险人无法核实损失情况的，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。保险条款另对责任免除等内容进行约定。
2017年12月9日，金玉满堂公司员工庄淑玲不慎摔倒致右髋部受伤，经在徐州市贾汪区人民医院和徐州市中心医院多次住院治疗，共计花费医疗费130771.73元。2019年4月30日，徐州医学院司法鉴定所根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定庄淑玲右髋部损伤构成劳动能力七级伤残。2019年7月29日，金玉满堂公司与庄淑玲签订《赔偿协议》，确认庄淑玲住院治疗期间花费的费用均由金玉满堂公司支付，赔偿的一切费用归金玉满堂公司所有，当日，金玉满堂公司按七级伤残标准向庄淑玲赔偿了208000元。金玉满堂公司员工庄淑玲、赵思勤、杨义茹作为证人出庭，均确认庄淑玲是于2017年12月9日在金玉满堂公司工作抱着木板时摔伤，并对事件发生经过作出详细描述。
案件审理过程中，被告认为保险条款可以自行在官网下载且原告也在投保单中确认知晓保险条款及免责情形等内容，本院要求被告提供投保单原件，被告以公司搬迁未找到为由未能提供。
本院认为：根据原、被告的陈述及提供的证据，可以确认原、被告之间存在保险合同关系。根据原告员工庄淑玲本人以及两位在场员工的陈述，可以认定庄淑玲于保险期间内在从事被保险人的工作时遭受意外事故的事实，原告对此负有赔偿责任，应认定该事故属于保险责任范围，原告未提供劳动保障行政部门出具的工伤认定证明和劳动能力鉴定委员会出具的伤残鉴定报告，但并不能以此反推得出庄淑玲未发生保险事故的结论，现被告未提供证据证明该保险事故属于其免责情形，故依约应承担相应保险责任，被告就此所作抗辩意见不能成立，本院不予采纳。
关于原告主张的保险金能否支持的问题，1.对于医疗费：原告已经支出医疗费130771.73元，现向被告主张30000元，符合保险合同约定，本院予以支持；2.对于人身意外伤害残疾赔偿金：保险单和保险条款对于伤残等级赔付比例以及评定机构作出不一致的约定，而以上格式条款均由被告制定，现原告依据保险单按对其有利的约定主张权利即赔偿人身意外伤害残疾赔偿金208000元（赔偿限额52万元×40%）不违反法律规定，本院予以支持；3.对于误工费：保险合同明确约定误工费适用前提是未构成死亡或永久性伤残的伤害，因本案中庄淑玲伤情已构成伤残，对原告的该项主张本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条规定，判决如下：
一、被告某保险公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告徐州金玉满堂经贸有限公司赔偿医疗费30000元、人身意外伤害残疾赔偿金208000元，共计238000元；
二、驳回原告其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取2462元，由原告负担27元，由被告负担2435元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。
审判员　　尹龙
二〇二〇年一月九日
书记员　　韩哲