（2018）云04民终600号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 玉溪市中级人民法院 2018-07-13

上诉人(原审被告)：某保险公司。住所地：北京市延庆区***号*幢。
法定代表人：钟X，经理。
委托诉讼代理人：梁XX，云南盛天律师事务所律师。代理权限：一般授权代理。
被上诉人（原审原告）：普XX，女，汉族，住云南省玉溪市峨山彝族傣族自治县。
被上诉人（原审原告）：王X，女，彝族，住云南省玉溪市峨山彝族傣族自治县。
被上诉人（原审原告）：李X1，男，彝族，住云南省玉溪市峨山彝族傣族自治县。
法定代理人（系李X1之母）：王X，彝族，住云南省玉溪市峨山彝族傣族自治县。
三被上诉人共同委托诉讼代理人：段XX，云南登明律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。
上诉人与被上诉人普XX、王X、李X1意外伤害保险合同纠纷一案，不服云南省峨山彝族傣族自治县人民法院作出的（2018）云0426民初28号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年5月22日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、撤销云南省峨山彝族傣族自治县人民法院作出的（2018）云0426民初28号民事判决，依法驳回普XX、王X、李X1的诉讼请求；2、本案一、二审全部诉讼费由普XX、王X、李X1负担。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。在一审判决认定的事实中没有认定被保险人李X2于2017年9月1日在醉酒（血液乙醇含量为190.59mg/100ml血）状态下与同样醉酒的普双平同驾一辆摩托车违反《中华人民共和国道路交通安全法》上路行驶，并在禁止停车的路段停车。停车后在摩托车驾驶员下车的情况下，李X2违反常态,在驾驶员已经下车的情况下还继续在禁止停车区域坐在摩托车上的事实。本案中，正是被保险人处于醉酒状态，不仅造成了其面对危险不能做出正常的判断和及时反应，还对摩托车驾驶员违法驾驶和违法停车的行为主观上采取了故意放任的态度，所以被保险人对摩托车驾驶员的违法行为应该同样承担过错，也是造成这次交通事故被保险人死亡的直接原因之一，一审判决没有认定以上事实，并在没有任何证据的情况下主观认定被保险人属于交通事故死亡，非因醉酒导致死亡，排除保险合同中的免责约定属于认定事实不清，处理不当。
普XX、王X、李X1答辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
普XX、王X、李X1向一审法院起诉请求：一、由某保险公司按合同约定支付普XX、王X、李X1意外伤害身故保险金共300000元；二、本案的诉讼费用由某保险公司负担。
一审法院认定事实：2017年8月28日，死者李X2与某保险公司签订人身意外伤害保险合同，合同约定：被保险人因意外伤害身故、伤残的保险金额为300000元；保险期间：自2017年8月28日00时00分00秒起至2018年8月27日23时59分59秒止。适用条款：《某保险公司人身意外伤害保险条款（2016版）》，该条款载明：“第五条本保险会为被保险人提供如下保障：（一）身故保险金给付，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的……。第六条因下列原因造成被保险人身故或伤残的，我司不承担给付保险金责任：……（七）被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间……。第十七条释义……意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害……。”2017年8月21日，李X2向某保险公司缴纳了保险费300元。2017年9月1日，施云福驾驶云Ａ×××××号轻型普通货车沿书山路由双桥方向驶往峨山一中方向。00时32分许行驶至书山路峨山一中路口南100米处，该车撞上前方同向由普双平驾驶、停在慢车道边上的无号牌两轮轻便摩托车（载李X2）尾部，造成李X2现场死亡，普双平受伤，两车部分损坏的死亡道路交通事故。2017年12月7日，经峨山彝族自治县公安局交通警察大队认定：施云福承担此事故的主要责任，普双平承担此事故的次要责任，李X2不承担此事故责任。2017年9月13日，经峨山彝族傣族自治县公安局交通警察大队委托，云南云通司法鉴定中心对死者李X2的死亡原因做出云通司鉴中心[2017]病理鉴字第00871号法医病理鉴定意见书，鉴定意见为：李X2符合交通事故机械性外力作用致颅脑、胸腔脏器损伤死亡。李X2亲属向某保险公司报案并要求该公司支付意外伤害身故保险金。2017年11月30日，某保险公司出具告知书，以被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间，属于责任免除为由，拒绝给付死亡保险金300000元。另查明，死者李X2的第一顺位继承人为母亲普XX、妻子王X及儿子李X1。
一审法院认为，李X2与某保险公司签订的保险合同，系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。李X2按约定向某保险公司支付了保险费，约定的保险事故发生后，某保险公司应按约进行理赔。因双方对于被保险人李X2死亡是否属于保险责任免除产生分歧，致双方产生争议。在保险实践中，产生损失的原因有单一的，也有多个的，既可能是承保风险，也可能是保单除外危险。保险人的赔偿责任限于以承保风险为近因造成的损失。保险法理论上近因是指造成承保损失起决定性、有效性的原因。李X2的死亡原因为交通事故机械性外力作用致颅脑、胸腔脏器损伤死亡，并非因为醉酒导致死亡，故普XX、王X、李X1要求某保险公司支付意外伤害身故保险金300000元的诉讼请求，有事实和法律依据，予以支持。某保险公司辩解认为醉酒后发生保险事故一律不赔，显然加重了被保险人责任，不予采纳。综上所述，普XX、王X、李X1要求某保险公司支付意外伤害死亡保险金300000元的主张事实清楚、证据充分，予以支持。某保险公司抗辩李X2并非意外伤害致死的主张，未提供相应证据予以证实，不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条规定，判决：“由被告某保险公司于判决生效后10日内支付原告普XX、王X、李X1保险金300000元。案件受理费5800元，由被告某保险公司负担。”
本院二审期间，各方当事人均未提交新证据。
对于原审认定的事实，除上诉人认为原审遗漏认定以下事实：1、事故发生地点为禁停区域；2、事故发生时李X2及摩托车驾驶员均处于醉酒状态外，各方当事人均无异议，故对双方均无异议的事实本院予以确认。对于上诉人补充的两点事实，被上诉人予以认可，故对上诉人提出的两点事实，本院予以补充确认。
本院认为，结合双方的诉辩主张，本案二审的争议焦点为：上诉人某保险公司是否应对被保险人李X2遭受的事故承担给付保险金的责任对此，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第二条之规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”本案中，被保险人李X2与保险人某保险公司形成的保险合同关系合法有效，依照双方签订的《人身意外伤害保险条款》第五条约定：“本保险会为被保险人提供如下保障：（一）身故保险金给付，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的……我司按本保险合同载明的保险金额，承担身故保险金给付责任。”本案中，被保险人李X2因遭受交通事故死亡符合双方约定的身故保险金的给付条件，故应当由某保险公司承担给付保险金的责任。该公司抗辩认为，被保险人李X2在遭遇意外事故时处于醉酒状态，依照双方签订的《人身意外伤害保险条款》第六条约定：“因下列原因造成被保险人身故或伤残的，我司不承担给付保险金责任：……（七）被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间……。”故本案所涉保险事故不符合赔偿的条件，不应予以赔偿。本院认为，虽然双方签订的《人身意外伤害保险条款》第六条第（七）项约定了关于被保险人醉酒或者受毒品、管制药物影响的相关免责的事项，但该条款的适用前提系“因被保险人醉酒或者受毒品、管制药物影响的原因造成被保险人身故或伤残”，即被保险人醉酒或者受毒品、管制药物影响与被保险人身故、伤残之间应当具有因果关系，而非仅需要处于被保险人醉酒或者受毒品、管制药物影响期间无论是否存在因果关系均予以免责。此外，对于该条款所涉原因力大小的界定问题，上诉人认为只要存在上述醉酒或者受毒品、管制药物影响因素，具有因果关系则无论是否系造成被保险人死亡的主要原因均不应赔偿，被上诉人则认为应当达到直接、主要原因才可予以免责，对此，本院认为，虽然该条款未对原因力大小问题做出明确界定，但该条款系保险人提供的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”故对该条款应当作出有利于被保险人和受益人的解释，即只有当被保险人醉酒或者受毒品、管制药物影响的因素成为造成被保险人身故或伤残的主要原因或直接原因时，保险人才可予以免责。本案中，虽然事故发生时被保险人李X2处于醉酒状态，但其并非摩托车驾驶员，仅为乘车人员，且其死亡系因意外发生的交通事故造成，从峨山彝族傣族自治县公安局交通警察大队出具的《道路交通事故认定书》来看，在此交通事故中，其并不负有事故责任。李X2的醉酒行为与其死亡之间并不存在直接或主要的因果关系，故保险人不能因此免责，应当对李X2的事故承担给付保险金的责任。综上，上诉人的上诉请求及理由不能成立，本院不予支持，原审认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5800元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　曹　燕
审判员　韩顺平
审判员　吴　仟
二〇一八年七月十三日
书记员　顾　维