(2018)京7101民初190号 责任保险合同纠纷 一审 民事 北京铁路运输法院 2018-04-28

原告：天津市学泉金属制品有限公司，住所地天津市静海区。
法定代表人：张XX，总经理。
委托诉讼代理人：闫X，天津观潮律师事务所律师。
委托诉讼代理人：刘X，天津观潮律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地北京市西城区-D3A。
主要负责人：曹X，总经理。
委托诉讼代理人：耿XX，男，
委托诉讼代理人：李X，北京兴昉律师事务所律师。
原告天津市学泉金属制品有限公司（以下简称学泉金属公司）与被告责任保险合同纠纷一案，本院于2018年2月2日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告学泉金属公司委托诉讼代理人闫X，被告某保险公司委托诉讼代理人李X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告学泉金属公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告在雇主责任险医药费用赔偿限额内支付原告50000元、在伤残赔偿限额内支付原告71750元，共计121750元；2.判令被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2016年3月18日原告向被告投保雇主责任保险，本保险共承保人数为11人，此保险为记名式保险，雇主责任保险人员清单中包含职工张树坤。保险合同期间为2016年3月19日零时起至2017年3月18日二十四时止；其中伤残每人赔偿限额为200000元，医疗费用每人赔偿限额为50000元。2016年5月16日，原告职工张树坤在原告处工作时致伤，经天津市静海区医院、天津医科大学总医院、武警后勤学院附属医院等医疗机构治疗，经诊断为胸部软组织损伤、双侧胸腔积液、额部开放性外伤等，原告为其支付医疗费共计87826.08元。2016年9月30日经天津市静海区人力资源和社会保障局认定张树坤此次受伤属工伤情形，停工留薪期为4.5个月；2017年1月6日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定，张树坤为伤残十级。2017年7月14日天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会裁决，原告向张树坤支付一次性伤残补助金、停工留薪期工资、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金等工伤赔偿款共计81363.25元。因原被告所达成的保险理赔金未支付，被告作出了拒赔通知，张树坤向静海区人民法院申请了强制执行，在执行阶段达成和解，原告一次性支付了张树坤仲裁裁决工伤赔偿款70000元，案件一次性终结，张树坤将向被告主张的保险理赔权益全部转让给原告行使。事故发生在保险期间，被告应向原告支付相应的保险理赔金，请法院判如所请。
被告某保险公司辩称：
一、张树坤的主要伤情与其2016年5月16日受伤事实无关联性，系其旧伤或自有疾病所造成。1.静海县医院2016年5月18日的入院记录载明：“患者于入院前10天生气后出现胸痛……”，可见，张树坤胸痛的症状并非2016年5月16日的事故所造成，该症状与此次事故之间无关联性。2.静海县医院2016年5月19日CT报告显示，张树坤右侧第4肋骨骨折伴骨痂形成（2016年5月23日的诊断证明已明确张树坤存在陈旧性肋骨骨折），由此可以判断，张树坤的肋骨骨折系旧伤，与本次事故无关，因为其骨折系2016年5月16日的事故造成，不可能在短短三天内形成骨痂。3.张树坤入院治疗的主要诊断为：“脓胸、肺炎、陈旧性骨折、肝功能不全、胸部软组织损伤、额部开放性外伤”等，所有伤情中，只有胸部软组织损伤、额部开放性外伤两项与2016年5月16日的事故有关联，其他均为张树坤的自身既有伤情，与事故并无关联性。而张树坤住院治疗期间的绝大多数医疗费用都是治疗其自身既有疾病所发生的，不应由被告最终承担。
二、张树坤虽被认定为工伤，经仲裁委裁决由原告向其支付各项赔偿款，但其构成工伤的主要依据为“左气胸行左胸腔闭式引流术后，左脓胸行胸腔镜探查清理术后”，而该两项手术均与2016年5月16日发生事故造成的“胸部软组织损伤、额部开放性外伤”无关，故不应由被告承担该赔偿责任。
综上，张树坤于2016年5月16日受伤的事实并非其构成工伤的原因，其工伤的主要原因系自有的陈旧性疾病所引起，张树坤在医疗期间的绝大多数医疗费均与本次事故无关。因此，请求法院驳回原告的诉讼请求。
本院经审理认定事实如下：2016年3月18日，学泉金属公司向某保险公司投保了雇主责任险，此保险为记名式保险，共承保人数为11人，保险人员清单中包含职工张树坤。某保险公司签发了保险单及保险条款，其中伤残每人赔偿限额为200000元，医疗费用每人赔偿限额为50000元。保险期间为2016年3月19日零时起至2017年3月18日二十四时止。
雇主责任保险条款第三条载明：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的……。“特别约定”第2条载明：本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿、住院伙食补助赔偿、陪伴费用、残疾用具或假肢费用赔偿、交通费住宿费赔偿、法律费用赔偿等。保险人仅承保被保险人的雇员在工作期间、工作岗位从事与本质工作有关工作时因意外造成的损害。第4条载明：伤残赔偿项目包括：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等；赔偿金额为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费的总和。
2016年5月16日，张树坤在工作中受伤，经天津市静海区医院、天津医科大学总医院、武警后勤学院附属医院等医疗机构治疗，被诊断为胸部软组织损伤，双侧胸腔积液，额部开放性外伤、陈旧性肋骨骨折等，学泉金属公司为其支付医疗费共计87826.08元。
2016年9月30日,天津市静海区人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书，载明：张树坤系学泉金属公司职工，2016年5月16日在工作中致伤，经医院诊断为胸部软组织损伤，双侧胸腔积液，额部开放性外伤，认定张树坤为工伤。2017年1月6日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会作出劳动能力鉴定结论书，认定张树坤伤残等级为十级。2017年7月14日，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决书，裁决学泉金属公司向张树坤支付一次性伤残补助金34478.5元、停工留薪期工资22164.75元、一次性伤残就业补助金14832元、一次性工伤医疗补助金9888元，共计81363.25元。学泉金属公司仲裁前向张树坤支付了1750元。张树坤向静海区人民法院申请强制执行，学泉金属公司与张树坤达成和解，2018年1月22日一次性支付了张树坤仲裁裁决工伤赔偿款70000元，案件一次性终结。2018年1月30日张树坤签署了保险权益转让声明书，将向某保险公司雇主责任保险相关保险赔偿的全部保险权益转让给学泉金属公司行使，所获保险赔偿金全部归学泉金属公司所有。
上述事实有雇主责任保险单、保险人员清单、保险条款、特别约定、劳动合同、收条、执行和解笔录、天津市静海区人民法院执行局收据、保险权益转让书、工资表、工伤认定决定书、工伤职工停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书、劳动仲裁裁决书、门诊病案、住院病案、诊断证明、CT检查报告单、医药费票据、住院费用明细、保险理赔联系函及当事人陈述等证据在案佐证。
本院认为，学泉金属公司与某保险公司签订的雇主责任保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。双方当事人均应依约履行义务。保险合同订立后，学泉金属公司依约交纳了保险费用，其雇员在保险期间内发生保险事故，某保险公司应当承担保险责任。天津市静海区人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书已经认定，张树坤在工作中致伤，经医院诊断为胸部软组织损伤、双侧胸腔积液、额部开放性外伤，属于工伤情形。某保险公司主张张树坤受伤的事实并非其构成工伤的原因，其工伤的主要原因系自有的陈旧性疾病所引起，张树坤在医疗期间的绝大多数医疗费均与本次事故无关。但某保险公司未提供证据予以证明，故对其答辩意见本院不予采纳。天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出的仲裁裁决书裁决学泉金属公司支付张树坤一次性伤残补助金34478.5元、停工留薪期工资22164.75元、一次性伤残就业补助金14832元、一次性工伤医疗补助金9888元，共计81363.25元。之后，学泉金属公司与张树坤达成执行和解一次性支付了张树坤仲裁裁决工伤赔偿款70000元，加之学泉金属公司已向张树坤支付的1750元，学泉金属公司已实际履行了工伤赔偿款71750元的赔偿义务，按照保险合同的约定，某保险公司应在伤残赔偿限额内向学泉金属公司支付保险金71750元。学泉金属公司还为张树坤垫付医疗费87826.08元，故某保险公司还应在医疗费用保险的赔偿限额内给付学泉金属公司保险金50000元。以上共计121750元。综上所述，对于学泉金属公司要求某保险公司赔付保险金121750元的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
被告某保险公司于本判决生效之日起十日内向原告天津市学泉金属制品有限公司支付保险金共计121750元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1368元，由被告某保险公司负担，于本判决生效之日起七日内向本院交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第四中级人民法院。
审判员　　于春华
二〇一八年四月二十八日
书记员　　孔　尧