（2019）粤13民终1483号 责任保险合同纠纷 二审 民事 惠州市中级人民法院 2019-06-10

上诉人（原审被告）：某保险公司，经营场所惠州市江北文华一路2号大隆大厦二期14层01号。
负责人：何X。
委托诉讼代理人：郑X，广东指针律师事务所律师。
委托诉讼代理人：陈XX，男，汉族，住惠城区，系该公司员工。
被上诉人（原审原告）：惠州市思域电子有限公司，住所地惠州市（厂房）第三层。
法定代表人：曾XX，执行董事。
委托诉讼代理人：王XX，广东帆顺律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人惠州市思域电子有限公司（以下简称思域公司）责任保险合同纠纷一案，不服广东省惠州市惠东县人民法院（2018）粤1323民初5646号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月12日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人的委托诉讼代理人郑X、陈XX，被上诉人的委托诉讼代理人王XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：一、请求撤销（2018）粤1323民初5646号民事判决书，关于上诉人的相关赔偿金额，并依法改判或发回重审；二、本案二审的上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：根据惠州仲恺高新技术产业开发区潼侨镇卫生院的复函，患者赵某在2018年02月06日下午17:45左右已经送到该卫生院，该卫生院也实施了胸外压的抢救措施，并在当天17:49分由该卫生院派车转院，由此可知，惠州仲恺高新技术产业开发区潼侨镇卫生院在17：45分已经实施了抢救的行为，应该在此时开始计算条款中约定的48小时内。至当月2月17：52分宣告临床死亡。明显该抢救实施至死亡，已经超过了48个小时，应当不属于条款中约定的保险责任范围，且原告并未提供工伤认定书，无法判断本次事故是否属于工伤的情形，原告与患者家属签订了《突发病亡补偿协议书》属于其自身权利的处分，并不代表上诉人需要承担保险理赔金。而一审针对“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡”这一条款认为存在多种解释的问题，上诉人认为，根据《工伤保险条例》的第三章工伤认定第十五条第（一）款“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的”。可见该条款是与工伤保险条例中的规定是完全一致的，这说明被上诉人在本次事故中，应当提出工伤认定后方能确定是否属于保险合同约定的保险责任，否则不应该判决上诉人承担保险金的赔付责任。庭审补充：本次纠纷所涉及的保险叫雇主责任险，其所涉及的保险责任是在依据条款第四条保险期间内，被保险人的工作人员伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人依约定负责赔偿。本案被上诉人为死者垫付了医疗费用，与死者家属签订的是突发病亡补偿协议书，而并非签订的是突发病亡赔偿协议书，所涉及的内容也均为补偿。从协议书的内容看，公司是不认可其需要承担经济赔偿责任的，只是作为一个人道主义上的补偿给员工。在该情况下，其是不符合保险责任的情形的。
思域公司辩称，一审查明事实清楚，适用法律正确，应予以维持。虽然被上诉人与死者家属签订了协议名为突发病亡补偿协议书，但签订协议的事由是赵某在工作岗位突发疾病经抢救无效，在48小时内死亡。鉴于被上诉人未为死者赵某缴纳社保，在此前提下，双方达成了协议，虽然协议的名称并不规范，但事由是清楚的。是在法律规定应当赔偿的数额内，双方协商达成的和解协议。所以，上诉人主张被上诉人不是依照法律规定进行赔偿，没有事实依据。
思域公司向一审法院起诉请求：1、判令被告向原告支付雇主责任险33万元（其中伤亡险30万元、医疗险3万元）保险理赔款；2、判令被告承担本案诉讼费。
一审法院认定事实：原告惠州市思域电子有限公司向被告人寿保险惠州支公司投保雇主责任保险，并缴纳了投保费。被告人寿保险惠州支公司于2017年8月23日出具了《雇主责任险保险单》，原告惠州市思域电子有限公司是被保险人。保单约定：“被保险人雇员工种为：管理人员、文员、生产工人等105人，采取不记名承保，保险项目有：（一）伤亡责任限额，每人责任限额30万元；（二）医疗费用责任限额，每人责任限额3万元；（三）法律费用责任限额，10万元。保险期限为2017年8月27日0时至2018年8月26日24时止。《中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险（
条款》第四条第七款约定：“在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡”。《雇主责任险保险单》生效后，原告惠州市思域电子有限公司的员工赵某在工作岗位下班排队打卡时，即于2018年2月6日下午17:30分突然晕倒，于17:46送到潼侨镇卫生院，但该医院仅对赵某实施院前处置，并没有实施初次诊断，于17:49分派车转往惠州仲恺高新区人民医院，惠州仲恺高新区人民医院于18:01对赵某进行抢救，当时赵某全身紫绀，无自主呼吸，无脉搏，双瞳孔散大固定，医院立即启动心肺复苏术，持续胸外按压，气管插管接呼吸机辅助呼吸，并予其他方式等积极复苏抢救后，于18：23恢复自主心跳。因病情危重，在2018年2月8日17时25分赵某已无自主呼吸，全身生理反射消失，已合并脑干功能衰竭（脑死亡），赵某的亲属同意签署了《拒绝或放弃医学治疗告知书》，2018年2月8日17时52分，赵某的心电图呈一直线，宣告临床死亡。原告员工赵某在工作时间、工作岗位突发疾病到医学死亡是48小时22分，但从惠州仲恺高新区人民医院开始抢救时间到医学死亡时间则在48小时内。原告惠州市思域电子有限公司为死者赵某垫付了抢救医疗费1.0620万元。原告惠州市思域电子有限公司（甲方）在处理善后事宜时与死者赵某家属（乙方）于2018年2月10日签订了《突发病亡补偿协议书》，补偿协议如下：一、本协议甲方确认如下事实：1.死亡人：赵某，身份证。死亡人妻子姚某某儿子赵某某身份证确认无误。并提供有效证件复印件给甲方。2.各方确认赵某是在下班排队打卡期间发生突发病，甲方始终有作全力抢救。于2018年2月8日17:52分因家属要求院方放弃治疗后病人死亡。3.乙方承诺已得到所有亲属的授权及认可，保证具有代表死者所有补偿（权利主体）的资格签订本协议。4.在双方签订本协议后，双方应当保证不得再以任何理由主张任何经济补偿。二、补偿对象：1.死者（赵某）的补偿（权利主体）人员范围：即赵某的直系亲属、配偶、子女。2.补偿金额：甲方向乙方一次性补偿金额（含丧葬费、救济金、抚恤金）41.5万元。3.除以上费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。三、补偿方式：经甲、乙双方协商，具体的补偿方式为：本协议生效后两日内由甲方一次性向乙方支付金额35万元，乙方应给甲方出具收条或相关凭证予以确认。（余额支付方式）待乙方配合甲方提供所有所需证件资料后，甲方再支付剩余款项6.5万元。四、补偿效果：甲方履行本协议的补偿义务后，本次事件处理为一次性了断，乙方不得以任何理由再向甲方提出任何形式的赔偿，不得向有关部门投诉本事件或有任何异议。本协议一式两份，效力相同，甲乙双方各执一份，协议双方经过充分协商，完全理解并同意该协议的全部内容后，签字或盖章后生效，并具有法律效力，任何一方不得反悔。原告惠州市思域电子有限公司已于2018年3月8日按《突发病亡补偿协议书》履行了支付41.5万元的补偿义务。一审法院为查明案件事实，于2018年12月3日去函仲恺高新区潼侨镇卫生院，咨询“死者赵某于2018年2月6日17时46分送到贵院后，贵院有无对赵某实施抢救如有抢救，请明确实施抢救的具体时间（时间明确到分钟）和具体的抢救措施。”惠州仲恺高新技术产业开发区潼侨镇卫生院收到函件后，于2018年12月13日作出如下复函：2018年2月6日下午17:45左右，患者赵某因“不省人事，呼之不应”被其同事用小轿车送至我院急诊科门口，当班医生即查体示：患者无自主呼吸、颈动脉未触及搏动，立即予胸外按压的院前处置，并派车转往仲恺区人民医院，时间为17:49分。当事人对复函的真实性、合法性及与本案的关联性均无异议。一审法院认为，被告人寿保险惠州支公司收取了原告惠州市思域电子有限公司缴交的保费，并出具《雇主责任险保险单》及《中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险（
条款》，可以认定投保人原告惠州市思域电子有限公司与保险人被告人寿保险惠州支公司签订的《雇主责任险保险单》合同是签约双方当事人的真实意思表示，保险合同成立并生效。签约双方当事人应按保险合同全面履行合同义务。现有证据可以认定原告惠州市思域电子有限公司已向其员工即死者赵某的继承人支付赔偿款、履行雇主责任的事实，该责任属于雇主责任险的保险范围。本案争议的焦点在于签约双方当事人对保险条款约定的保险情形“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡”的理解出现分歧。被告人寿保险惠州支公司主张赵某系在突发疾病48小时之后经抢救无效死亡；原告惠州市思域电子有限公司主张赵某系在经抢救无效后在48小时内死亡。就该保险条款文义而言，可以解释为突发疾病后48小时内送医抢救，后因抢救无效死亡；亦可解释为突发疾病后送医抢救，在48小时内死亡。就本案而言，潼侨镇卫生院的复函明确其医院采取院前处置行为，故可以认定潼侨镇卫生院没有对赵某实施诊断行为，故抢救时间或初次诊断时间应从赵某被送到惠州仲恺高新区人民医院抢救的时间18:01分起算。依照《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”规定，在条款存在两种解释的情况下，应作出有利于被保险人的解释，结合劳动和社会保障部于2004年11月1日发布的《劳动和社会保障部关于实施〈工伤保险条例〉若干问题的意见》第三条“条例第十五条规定‘职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视为工伤’。‘突发疾病’包括各类疾病。‘48小时’的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间”规定，即解释为“突发疾病后送医抢救，在48小时内死亡”。赵某是在其工作场所内突发疾病，后经抢救，在抢救过程中，并未受到外力的介入导致其伤害，其最终死亡的结果为工作时间内突发疾病的自然延续，并在抢救48小时内死亡，原告惠州市思域电子有限公司因赵某的死亡而承担了相应的雇主赔偿责任，故被告人寿保险惠州支公司应当向原告惠州市思域电子有限公司承担保险理赔责任。因该《雇主责任险保险单》为分项承保，其中伤亡责任限额为每人30万元，医疗费用责任限额为每人3万元。本案原告惠州市思域电子有限公司为赵某支付的医疗费为1.0620万元，被告人寿保险惠州支公司抗辩认为原告在该事故中垫付的数额并未超过3万元，医疗费项目与死亡赔偿项目应当区分计算。对此抗辩，理由充分，予以采纳。故一审法院予以支持的理赔款为31.0620万元，原告惠州市思域电子有限公司诉请33万元，有理部分予以支持，无理部分不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第三十条、第三十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决：一、被告某保险公司于本判决生效之日起7日内支付保险金31.0620万元给原告惠州市思域电子有限公司；二、驳回原告惠州市思域电子有限公司的其他诉讼请求。案件受理费6250元（原告预交3125元），由被告某保险公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，一审查明事实基本属实，本院予以确认。
本院认为，本案系责任保险合同纠纷，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，综合本案各方当事人在二审中的上诉和答辩意见，本案二审争议焦点是：上诉人是否应对被上诉人雇员的死亡承担保险责任。
本案中，被上诉人于上诉人处投保的险种为雇主责任险，保险条款第四条第（七）项约定，在保险期间内，被保险人的工作人员在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。被上诉人的员工赵某在下班排队打卡时突发疾病，符合保险条款约定的“在工作时间和工作岗位”。现双方当事人对赵某是否“在48小时之内经抢救无效死亡”存在争议。从惠州仲恺高新区潼桥镇卫生院出具的《关于赵某2018年2月6日到我院后具体措施的复函》来看，潼桥镇卫生院并未对赵某进行抢救，仅是作了院前处置后马上派车将患者转院。再从惠州仲恺高新区人民医院出具的《住院病历》及《死亡记录》来看，赵某于2018年2月6日18:01被送至医院开始抢救，2018年2月8日17:52被宣告临床死亡，从抢救时间至死亡时间未超过48小时。被上诉人对“在48小时之内经抢救无效死亡”解释为赵某在经抢救无效后在48小时内死亡，一审法院根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定认可被上诉人的解释，认定赵某的死亡符合雇主责任险保险条款第四条第（七）项约定于法有据，本院予以认可，上诉人应承担向被上诉人赔付保险金的责任。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6250元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　岳淑敏
审 判 员　刘艳妹
审 判 员　刘宇慧
二〇一九年六月十日
法官助理　王　蔚
书 记 员　徐静华