（2018）云0402民初1008号 责任保险合同纠纷 一审 民事 玉溪市红塔区人民法院 2018-05-11

原告：玉溪市红塔区北城中心卫XX。住所地：玉溪市红塔区**号。统一社会信用代码：12530402431996XXXX。
法定代表人：丁XX，院长。
委托代理人：王X甲，云南青茂律师事务所律师，特别授权代理。
委托代理人：徐XX，北城中心卫生院副院长。
被告：某保险公司。地址：玉溪市红塔区。统一社会信用代码：91530400741467XXXX。
负责人：黄X，总经理。
委托代理人：王X乙,云南博奕律师事务所律师。特别授权代理。
原告玉溪市红塔区北城中心卫XX诉被告某保险公司责任保险合同纠纷一案，本院于2018年3月27日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告的委托代理人王X甲、徐XX，被告的委托代理人王X乙到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付医疗保险赔偿给金20万元；2.由被告承担本案诉讼费用。事实与理由：被告2013年通过玉溪市卫生局公开招标，中标成为玉溪市所有公立医院的医疗责任险的保险机构，玉溪市卫生局与被告签订了《玉溪市公立医疗卫生机构医疗责任保险承保协议》，每年签订一次，各家医疗机构以此协议为总合同，分别签订《平安医疗责任保险（A款）》保险合同，原告与被告于2013年11月25日签订了上述保险合同，最后一次签订合同自2016年11月25日上午0时起至2017年11月24日下午24时止。约定以《玉溪市公立医疗卫生机构医疗责任保险承保协议》2016版为准，平安医疗责任险附加精神损害赔偿责任保险条款，投保医疗人员为114人，保险金额为300万元、每次事故赔偿限额为20万元。原告向被告交纳保险费33728元，双方保险合同生效。2017年3月13日上午10时05分许，家住北城街道凤玉巷64号患者张金亮因疝气到原告处住院进行手术，由原告医院副院长解保新为其进行了“左腹股沟疝高位结扎及无张力修补术”手术。2017年3月15日14时左右患者出现发热、腹痛加重。当晚18时进行“剖腹探查术”，术中见乙状结肠破裂，并行“乙状结肠双口造瘘术+腹腔引流术”；2017年3月20日16时50分患者出现腹胀、阵发性腹痛，立即行腹部立位平片示：不全性肠梗阻，双肺下野感染。家属赶紧送患者往玉溪市人民医院进一步治疗，患者在原告处住院治疗自2017年3月13日至3月20日，医疗费为10138.65元（患者未结账）；患者在玉溪市人民医院自2017年3月20日20：58分至4月7日上午9时出院，医疗费为26697.17日，由原告垫付。患者于2017年6月14日8时44分至7月4日出院，行“乙状结肠造瘘回纳术”，费用31993.13元，由原告垫付。患者三次住院原告支付了68828.95元。2017年6月5日，患者找到原告，要求处理赔偿事宜，原告的医务科长李建辉于2017年6月9日上午8时05分电话告知被告理赔员孙国辉（电话159××××0826），孙国辉电话回答：我知道了，等最终医疗争议解决后，再办理理赔事宜。患者于2017年8月8日经云南玉溪市铭院司法鉴定中心鉴定为9级伤残，支付1000元司法鉴定费。2017年8月10日，患者要求原告赔偿20万元（不包含医疗费），原告与其协商无法达成赔偿协议，于2017年8月16日向玉溪市医疗纠纷人民调解委员会申请调解。该委通过两次调解，双方达成调解协议，并报玉溪市医疗纠纷调处工作领导小组办公室及玉溪市卫计委批准，于2017年8月31日下达了（2017）玉医调第19号调解协议书，调解内容为：一、由医方一次性赔偿患方住院期间护理费、伙食费、营养费、误工费、后期治疗费、残疾赔偿金、精神抚慰金共计人民币139350元；二、患方三次住院产生的全部医药费由医方承担；三、患方不得再以此纠纷为由向医方提起赔偿要求。2017年9月4日经玉溪市红塔区人民法院作出（2017）云0402民特6号民事裁定书，确认医方患方于2017年8月31日经玉溪市医疗纠纷人民调解委员会主持达成的调解协议有效。原告于2017年9月8日通过银行向患者支付赔偿金139350元。原告赔偿完毕后向被告要求理赔，被告的理赔员称报领导研究后答复。2018年3月份上旬，被告口头答复原告，由于原告在没有进行责任比例明确的状态下，对患者进行了全额赔偿，我方不认可，只同意支付保险赔偿金5万元。综上所述，原告为了维护其合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第10条、第13条、第55条、《中华人民共和国民事诉讼法》第119条之规定，向贵院提起诉讼，望判令支持。
被告辩称，首先是原告方在其公司处投保平安医疗保险，保险期间自2016年11月25日起至2017年11月24日，事故发生在保险期内；其次，原告方与案外人张金亮签订的调解协议书，不能约束其公司，其仅能按照保险合同的约定承担保险赔偿责任。
在本案审理过程中，原告为证明自己的主张，向本院提交了以下证据：
一、法人证书、执业许可证、法定代表人身份证明书、身份证。证明：原告诉讼主体资格。
二、承保协议、平安医疗责任保险（A款）、投保人花名册、发票。证明：1原、被告之间的保险合同保期自2016年11月25日至2017年11月24日的事实；2.合同已成立并生效的事实。
三、入院记录、发票；出院记录、发票；入院记录出院记录、发票。证明：1.患者张金亮于2017年3月13日因疝气到原告处住院手术，因手术失败给患者造成损害并致使其又两次到市人民医院住院治疗的事实；2.原告三次为其支付医疗费68828.95元。
四、医院投诉登记表、报案记录。证明：1.患者于2017年6月5日上午10时到原告处投诉的事实；2.原告接到投诉后与其协商，并于2017年6月9日向被告报案的事实。
五、身份证、户口本、司法鉴定意见书、发票。证明：1.患者于2014年9月25日由农业人口转变为城镇居民的事实；2.因原告的侵权，致使患者身体造成9级伤残的事实。
六、人民调解申请书、玉溪市医疗纠纷调解终结意见呈批表、玉溪市医疗纠纷人民调解协议书、民事裁定书、收据、打款单。证明：1.原告与患者之间的医疗纠纷经人民调解委员会调解，并达成赔偿协议的事实；2.该调解协议书经玉溪市红塔区人民法院司法确认为有效的事实；3.原告按调解协议书调解的内容向患者支付139350元赔偿金的事实。
七、张金亮的医疗纠纷赔偿清单。证明：张金亮个人损失的情况。
经质证，被告对原告提交的证据一、二的三性无异议；对证据三中的病例资料3月13日及3月14日手术产生的医疗费用10138.28元，是张金亮自己治疗自身疾病的费用，在本案中应当扣除；证据四中报案记录三性不予认可，对于投诉登记表系原告方自行制作的，三性不予认可；证据五的三性均予认可，但伤残的鉴定费用不在理赔范围；证据六的真实性，合法性认可，关联性不予认可，调解书是原告方与患者自行签订，对该公司无约束力；证据七的三性不予认可，赔偿清单与前一组证据的调解书的金额相矛盾。
被告为证明自己的主张，向本院提交了以下证据：
保单、保险条款。证明双方保险合同关系合法有效，合同中约定了具体的权利与义务。其中明确约定了（1）每次事故赔偿限额为20万元；（2）每次事故每人赔偿限额20万元。根据合同被告只应当在医疗责任险的承保范围内及保险限额内承担保险赔偿责任。
经质证，原告对被告的证据真实性无异议，合法性，关联性不予认可，因为被告提供保险条款不全面，原、被告双方是基于承保协议，平安医疗保险条款及附加险，平安医疗责任保险A款形成责任保险合同关系，应当以原告提供的为准。被告认可应当在医疗保险承担的范围内及保险限额内承担保险赔偿责任。原告认为被告是认可原告的诉讼请求。
上述证据，经本院依法审核并结合当事人的质证意见，综合评判如下：
对于原告提交的证据的真实性，本院经审查予以确认；对于与本案的关联性及证明目的，本院在争议焦点部分进行评述。
对于被告提交的证据，原告的质证意见符合实际情况，本院予以采信，对该组证据与原告提交的证据二中的部分证据相同，保险合同及其附件的认定应结合原告的证据二一并认定。
根据当事人提供的证据及当庭陈述，本院确认如下案件法律事实：
2016年3月23日，被告与玉溪市卫生和计划生育委员会签订《玉溪市公立医疗卫生机构医疗责任保险承保协议》，该协议约定了玉溪市公立医疗机构向被告投保《平安医疗责任保险》、适用的保险条款、保险责任、保费及责任限额等内容。原告依据该协议于2016年11月28日向被告缴纳了保险费，被告出具了保险单号为：11606121900290433464的保险单，该保险单载明：保险期间为2016年11月25日至2017年11月24日，每次事故赔偿限额为20万元，每人赔偿限额为20万元。
2017年3月13日上午10时05分许，家住红塔区北城街道凤玉巷64号患者张金亮因疝气到原告处住院进行手术，由原告的副院长解保新为其进行了“左腹股沟疝高位结扎及无张力修补术”手术。2017年3月15日14时左右患者出现发热、腹痛加重。当晚18时进行“剖腹探查术”，术中见乙状结肠破裂，并行“乙状结肠双口造瘘术+腹腔引流术”；2017年3月20日16时50分患者出现腹胀、阵发性腹痛，立即行腹部立位平片示：不全性肠梗阻，双肺下野感染。自2017年3月13日至3月20日，患者张金亮在原告处住院期间，医疗费为10138.65元。2017年3月20日，患者张金亮出院，出院医嘱：“转玉溪市人民医院普外一科治疗”。当天，患者张金亮转入玉溪市人民医院住院治疗，诊断为“1.腹腔感染；2.结肠造口旁软组织感染；3.乙状结肠造瘘术后；4.左侧腹股沟疝术后。”2017年4月7日上午9时出院，医疗费为26697.17日。2017年6月14日8时44分患者张金亮因乙状结肠造瘘术后3月再次住入玉溪市人民医院住院治疗，2017年7月4日出院，用去医疗费用31993.13元。患者张金亮三次住院原告为其支付了医疗费68828.95元。后患者张金亮找到原告，要求处理赔偿事宜未果。患者张金亮的损伤于2017年8月8日经云南玉溪市铭院司法鉴定中心鉴定为9级伤残，为此，支付司法鉴定费1000元。2017年8月16日，原告向玉溪市医疗纠纷人民调解委员会申请调解。双方达成调解协议，并报玉溪市医疗纠纷调处工作领导小组办公室及玉溪市卫计委批准，于2017年8月31日，玉溪市医疗纠纷人民调解委员会作出（2017）玉医调第19号调解协议书，内容为：“一、由医方一次性赔偿患方住院期间护理费、伙食费、营养费、误工费、后期治疗费、残疾赔偿金、精神抚慰金共计人民币139350元；二、患方三次住院产生的全部医药费由医方承担；三、患方不得再以此纠纷为由向医方提起赔偿要求。”2017年9月4日，原告向玉溪市红塔区人民法院申请对玉溪市医疗纠纷人民调解委员会作出（2017）玉医调第19号调解协议书进行司法确认，玉溪市红塔区人民法院作出（2017）云0402民特6号民事裁定书，确认原告与张金亮于2017年8月31日经玉溪市医疗纠纷人民调解委员会主持达成的调解协议有效。原告于2017年9月8日通过银行向患者张金亮支付赔偿金139350元。后原告向被告申请理赔未果，遂起诉来院。
根据双方当事人诉辩主张及庭审情况的归纳，本案主要争议的焦点在于：玉溪市医疗纠纷人民调解委员会作出（2017）玉医调第19号调解协议书的效力是否及于被告。
针对该焦点，原告认为，本院属于医疗纠纷，根据《玉溪市公立医疗卫生机构医疗责任保险承保协议》第三条第(一)项第6条的规定，经市、县医疗纠纷人民调解委员会(或市、县医疗纠纷调处中心)调解的医疗纠纷属于保险责任范围，现原告已向患者张金亮履行了赔偿义务，被告依保险合同应向原告支付20万元保险理赔款。被告认为，该协议的效力仅约束协议双方当事人，不能约束保险公司，根据合同的规定，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于保险责任范围，或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。本院认为，该起医疗纠纷经玉溪市医疗纠纷人民调解委员会调解并达成赔偿协议，该协议经本院依法确认其效力，原告已履行了赔偿义务，根据合同约定，该协议的效力及于被告，但被告只应在保险责任限额内承担赔偿责任，因此，原告的主张成立，本院予以支持；被告的抗辩意见不符合合同约定，本院不予采信。
综上所述，本院认为，根据《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护”。《中华人民共和国保险法》第十条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司”。本案中，被告与玉溪市卫生局签订的《玉溪市公立医疗卫生机构医疗责任保险承保协议》、《平安医疗责任保险(A款)》系双方当事人的真实意思表示，依法成立，受法律保护，双方当事人应当按约定履行自己的义务。原告已履行了交纳保险费的义务，现原告与患者张金亮发生医疗纠纷，该纠纷在玉溪市医疗纠纷人民调解委员会的主持下达成调解协议，原告履行了赔偿义务后，向被告主张权利，并向本院提交相应证据证实其主张，其主张符合保险合同的约定，故原告的诉讼请求，有事实及法律依据，本院予以支持。被告抗辩意见不符合双方的合同约定，本院不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条之规定，判决如下：
由被告某保险公司于本判决生效后九十日内赔偿原告玉溪市红塔区北城中心卫XX保险赔偿金20万元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费计4300元，减半收取2150元，由被告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于玉溪市中级人民法院。
审判员　　郑文应
二〇一八年五月十一日
书记员　　唐安默