（2018）鲁06民终1780号 责任保险合同纠纷 二审 民事 烟台市中级人民法院 2018-05-29

上诉人(原审被告)：某保险公司。住所地：烟台市莱山区。
负责人：蒋XX，经理。
委托诉讼代理人：丁XX，男，汉族，住烟台莱阳市，该公司工作人员。
被上诉人（原审原告）：龙口市祥炜工贸有限公司。住所地：龙口市。
法定代表人：刘XX，经理。
委托诉讼代理人：麻X，龙口市芦头法律服务所法律工作者。
上诉人某保险公司因与被上诉人龙口市祥炜工贸有限公司雇主责任保险合同纠纷一案，不服山东省龙口市人民法院（2016）鲁0681民初4026号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人上诉请求：请求撤销原审判决，依法改判或发回重审。理由：涉案保险合同约定只承保医疗费、误工费、伤残赔偿金三项，原审法院将伙食补助费、护理费一并纳入保险赔偿范围错误。根据合同约定，非医保用药不在赔偿范围之内，只要按照烟台市基本医疗保险药品目录核实即可计算出准确的金额。但原审法院未予认定。涉案伤残鉴定意见系张昭军单方委托评定，被上诉人明知上诉人最终要承担赔偿责任，在调解前后均未按照合同约定告知上诉人相关的鉴定、调解意见，在其自行认可赔付完毕后，即起诉上诉人，对上诉人不公。原审法院不准上诉人重新鉴定，且在目前可行的情况下也未通知张昭军到庭勘验，对上诉人不公。
被上诉人辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。
被上诉人原审诉称，被上诉人在上诉人处投保雇主责任险，保险期间自2014年8月14日零时起至2015年8月13日24时止。2015年4月5日，被上诉人员工张昭军（投保员工）在工作时被机器挤压致伤右手，被送往龙口经济开发区医院治疗，后被转院至烟台市烟台山医院治疗。2015年11月20日在龙口经济开发区医院进行了二次手术，共花费医疗费39596.33元。2016年4月22日，张昭军向烟台信恒翔司法鉴定所提出鉴定申请，经该所鉴定，张昭军右手伤构成八级伤残。被上诉人遂与张昭军达成和解协议，事后被上诉人找上诉人申报各项费用，上诉人以各种理由拒绝向被上诉人支付赔偿款。被上诉人理赔未果，诉至原审法院。请求判令：1、上诉人给付被上诉人医疗费、误工费、护理费、伙食补助费、残疾赔偿金共计10万元；2、诉讼费由上诉人负担。后被上诉人变更诉讼请求数额为168221.33元（伤残赔偿金100000元、医疗费39596.33元、误工费20700元、护理费4300元、伙食补助费4300元），并按规定补交了案件受理费。
原审法院认定事实：2014年8月12日，被上诉人作为投保人为包括张昭军在内的106名职工在上诉人处投保了雇主责任险，被上诉人缴纳了保险费，上诉人出具了保险单，保单号为20405237060314000025。保险合同约定：死亡每人赔偿限额为550000元，伤残每人赔偿限额为500000元，误工费每人赔偿限额为9000元，医疗费用每人赔偿限额为50000元。死亡伤残不作免赔设定，医疗绝对免赔为100元，剔除非医保用药后按100%的比例赔付。保险期间自2014年8月14日零时起至2015年8月13日二十四时止。2015年4月5日，张昭军在工作时被机器挤压致右手受伤，被送往龙口经济开发区医院治疗，诊断为1、右食指不全离断伤（近中节指骨骨折并近指间关节脱位）；2、右中指中节指骨骨折；3、右环指末节指骨骨折；4、右手严重挤挫伤。住院1天。2015年4月5日，张昭军转入烟台山医院住院治疗9天。2015年11月20日二次入龙口经济开发区医院进行右手食、中指内固定物去取出及右食、中指屈指肌腱粘连松解术治疗，住院12天。2016年8月24日入烟台龙矿中心医院治疗，诊断为：1、右食指近指间关节融合术后半脱位；2、右中指骨折内固定术后；3、右环指末节骨折畸形愈合。住院21天。以上共计住院21天，共花费医疗费39596.33元（由被上诉人垫付）。2016年4月22日，经张昭军委托，烟台信恒翔司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》认定，××致残等级》标准，张昭军的右手损伤构成八级伤残。2016年7月21日，经龙口市商会人民调解委员会调解，被上诉人与张昭军达成赔偿协议：由被上诉人赔偿张昭军人民币108000元（已付清）。后被上诉人向上诉人理赔未果，诉至原审法院。
原审法院还查明：张昭军2015年3月份月工资为3450元。原审中，上诉人申请对张昭军伤残等级进行重新鉴定。因上诉人未能提交证据证明鉴定伤残等级过高，对上诉人的该申请原审法院未准许。
原审法院认为，被上诉人作为投保人在上诉人处投保雇主责任险，并支付了保险费，上诉人签发了保险单，保险合同依法成立并生效，应予以确认。上诉人认为张昭军评定为八级伤残依据不足，但上诉人未提交证据证明鉴定等级过高、鉴定程序违法和鉴定结论存在明显错误，故对上诉人的此主张不予支持。被保险人张昭军在保险期间发生保险事故受伤，构成八级伤残，根据保险合同约定，上诉人应赔付伤残保险金为500000元×20%=100000元，被上诉人主张伤残赔偿金100000元，予以支持。张昭军住院43天，扣除5天免赔天数后，上诉人应支付误工费4370元。根据紫金财险雇主责任保险条款第二十九条第四款之规定，医疗费用包含医疗费、住院伙食补助费、治疗期间的生活护理费。张昭军住院医疗费用为39596.33元，扣除免赔金额100元后，上诉人应赔付医疗费39496.33元。张昭军住院43天，上诉人应赔付护理费4300元（43天×100元/天）、伙食补助费4300元（43天×100元/天）。综上，上诉人应赔付被上诉人各项保险金152466.33元，但除被上诉人垫付医疗费外，被上诉人实际赔偿张昭军各项损失为108000元，故上诉人应赔付被上诉人各项保险金为147496.33元。鉴于本案事实，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决：一、上诉人于判决生效后十日内给付被上诉人保险金147496.33元。二、驳回被上诉人的其他诉讼请求。
本院二审查明的事实与原审查明的事实一致。
本院认为，依据涉案雇主责任保险条款第二十九条，医疗费用包含医疗费、住院伙食补助费、治疗期间的生活护理费。故上诉人主张只承保医疗费、误工费、伤残赔偿金三项没有合同依据，本院不予支持。涉案司法鉴定意见书系有资质的鉴定机构及鉴定人员作出。上诉人虽不认可该鉴定意见书，但未提交证据证明该鉴定意见存在需要重新鉴定的情形。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定：“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。”因此，上诉人申请重新鉴定缺乏依据。故对该鉴定意见书的证明力本院予以认定。上诉人申请重新鉴定的主张，本院不予支持。另，上诉人主张，非医保用药不在赔偿范围之内，但上诉人未能确认被上诉人提交的医疗费用清单中哪些药品属于非医保用药及非医保用药的金额，故对上诉人的上述上诉理由，本院不予支持。
综上，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审判决正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2465元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　张建庆
审判员　　孙　威
审判员　　张　敏
二〇一八年五月二十九日
书记员　　张丽丽