（2015）成民终字第1314号 财产保险合同纠纷 二审 民事 成都市中级人民法院 2015-04-08

上诉人（原审被告）甲保险公司。住所地：成都市青羊区。
负责人戴宪恒，总经理。
委托代理人麦春芳，四川路石律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）史XX，男，汉族，住成都市武侯区。
委托代理人刘丹，四川品贤律师事务所律师。
委托代理人杨朋，四川路阳律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人史XX财产保险合同纠纷一案，不服成都市武侯区人民法院（2014）武侯民初字第2554号民事判决，向本院提起上诉，本院于2015年1月15日立案受理后，依法组成合议庭于2015年2月4日、2015年4月2日对本案公开开庭进行了审理。上诉人甲保险公司的委托代理人麦春芳，被上诉人史XX的委托代理人刘丹、杨朋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，史XX、甲保险公司对川AXXXKU车辆在甲保险公司处投保交强险、商业第三者险限额30万元及不计免赔率，保险事故发生于保险期间，史XX承担事故全部责任，杜航受伤在四川省骨科医院住院26天，杜航因交通事故导致十级伤残的事实没有异议；同时史XX、甲保险公司对杜航如下损失：医疗费44271.87元、住院伙食补助费520元、营养费520元、交通费300元、残疾赔偿金44736元、杜航之女杜一可被扶养人生活费8171.5元没有异议，本院对上述事实及金额予以确认。
另查明，1.成都市武侯区人民检察院向成都市武侯区公安分局出具的函载明：现有证据不足以证实史康平有伤害他人的故意，其它证据亦无法形成证据锁链，无法认定史康平构成故意伤害罪，特建议你局移送成都市交通管理局第一分局作交通事故处理；2.杜航系成都亚航影视文化传媒有限责任公司员工，发生交通事故后该公司未向杜航发放工资；3.史XX在本院指定的期限内未向本院提交杜航父母没有收入来源的证据；4.史XX向本院提交的杜航住院医疗费用票据为报销联复印件，史XX称杜航已将原件遗失；5.杜航未在其所在地医保部门报销过本次交通事故产生的医疗费用；6.出院医嘱建议杜航休息180天；7.四川省骨科医院出具证明证实杜航取内固定费用约需10000元。
原审法院查明以上事实，有当事人身份信息、保险单、武侯区人民检察院函、道路交通事故责任认定书、赔偿协议、收条、医疗费发票及当事人陈述在案佐证。
原审法院认为，武侯区人民检察院在审查起诉过程中已经认定无充分证据证明史康平有伤害他人的故意，该认定系武侯区人民检察院在其职责范围内作出的认定，且无任何相反证据予以推翻，原审法院对该认定予以采信，同时交警部门作出的事故责任认定无证据予以推翻，亦予以采信。杜航因本次交通事故事故产生损失：医疗费44271.87元、后续治疗费10000元（四川省骨科医院出具的后续治疗费用证明符合客观实际，予以采信）、住院伙食补助费520元、营养费520元、交通费300元、残疾赔偿金44736元、护理费2080元（80元／天×26天）、误工费12481.25元（41795元／年÷365天×109天；计算至定残疾前一日；史XX未提交杜航确实充分的工资收入证据，按照四川省平均工资计算】、精神损害抚慰金3000元、被扶养人生活费8171.5元，上述费用共计126080.62元。关于史XX未出示杜航医疗费报销联原件，原审法院认为，杜航医疗费损失已实际产生，甲保险公司应当依据保险合同予以理赔。经原审法院查实杜航未在成都市医保局报销本次交通事故医疗费，故甲保险公司应当赔偿医疗费损失。关于杜航父母被扶养人生活费，原审法院认为史XX未提交杜航父母没有生活来源的证据，在原审法院指定的补充提交该证据的期限内，史XX依然没有提交，故对杜航父母被扶养人生活费本院不予支持。因史XX在甲保险公司处投保了交强险、商业第三者责任险限额30万元及不计免赔率，故甲保险公司应当依照保险合同向史XX支付保险金118554.4元（126080.62元-酌情扣除17%自费医疗费用7526.22元）。
据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条，《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条第一款之规定，判决：甲保险公司于本判决生效之日起十五日内向史XX支付保险金118554.4元；驳回史XX其它诉讼请求。案件受理费4750元，因适用简易程序减半收取2375元，由甲保险公司负担。
宣判后，原审被告甲保险公司不服，向本院提起上诉，请求撤销原审判决，改判驳回史XX的诉讼请求，判决史XX承担一、二审诉讼费。其主要的事实和理由为：一、甲保险公司不是本案一审的合格被告，史XX的交强险、商业险购买于乙保险公司成都市中心支公司，甲保险公司与史XX不存在保险合同关系。二、原审法院并未查清案件事实，采用主观推理判决甲保险公司承担赔偿责任没有任何法律和事实依据。1.一审判决书中载明的是否构成“故意伤害罪”和合同约定的“故意行为”属于两个概念。是否构成故意伤害罪并非上诉人拒赔的唯一理由，只要被保险人或驾驶员在使用车辆过程中对事故的发生存在故意行为即构成甲保险公司的拒赔事项。2.检察院就本案的处理意见明显违反法律规定。从我国现行法律明确规定而言，检察院没有建议移送其他部门处理的权力。3.本案被保险车辆驾驶员存在明显的故意行为是导致本次事故发生的直接且唯一原因。三、一审法院在没有票据报销联情况下判决甲保险公司承担医疗费44271.87元不符合我国现行报销赔偿管理制度，加大了甲保险公司的赔偿责任。四、后续医疗费明显不合理，一审法院在没有鉴定也没有实际发生的情况下按照医院开具的不确定证明判决甲保险公司承担10000元没有事实依据。
被上诉人史XX答辩称，一、上诉人是本案适格主体，应当承担保险赔偿责任。二、武侯区人民检察院已经对本次事故做出明确定性，认定被上诉人不构成故意伤害罪，上诉人的拒赔理由不成立。三、被上诉人遗失医疗费票据报销联属实，一审法院已经依法向成都市医保局进行了查询，核实伤者杜航未在成都市医保局报销本次交通事故医疗费，上诉人该上诉理由不成立。四、根据法律规定，后续治疗费用根据医疗证明或者鉴定结论确为必然发生的费用。本案中，被上诉人提交了四川省骨科医院出具的续医证明，证明伤者杜航需要后续医疗的事实和所需费用数额，上诉人在一审中未提出鉴定请求，现又无证据证明续医费过高，上诉人的上诉理由不成立。请求二审法院驳回上诉，维持原判。二审中上诉人甲保险公司提交了两份证据：2012年9月20日人保公司查勘人员对伤者杜航作的《中国人寿财产保险人伤信息确认书》以及伤者杜航陈述受伤过程的音频资料，拟证明在事故发生时是驾驶员故意行为造成杜航受伤，保险公司应该免责。被上诉人质证认为上述证据不属于新证据，对证据的真实性、合法性、关联性不予认可。对上述证据的认定在本院认为中一并进行评述。
本院经二审审理查明的事实及采信的其他证据与原审法院一致。
本院认为，本案在二审中的争议焦点有三个：一、甲保险公司是否为本案适格主体。二、案涉的保险事故是否属于甲保险公司免责范围。关于甲保险公司是否是本案适格主体的问题，史XX是以保险合同纠纷提起诉讼，而其提交的《机动车交通事故责任强制保险单（正本）》中保险人名称为甲保险公司，且加盖了甲保险公司的承保业务专用章，甲保险公司应为本案适格主体。三、关于案涉保险事故是否属于甲保险公司的免责范围。甲保险公司二审中提交的证据拟证明本案事故属于车辆驾驶人的故意行为，根据《机动车交通事故责任强制保险条款》第九条第（四）项“被保险人故意制造交通事故的”以及《机动车第三者责任保险条款》第七条第六款“被保险人或驾驶人的故意行为造成的损失”的规定，保险人不负责赔偿。对此本院认为，武侯区人民检察院向武侯区公安分局出具的函中明确认定“现有证据不足以证实犯罪嫌疑人史康平有伤害他人的故意，其他证据亦无法形成证据锁链，无法认定犯罪嫌疑人史康平构成故意伤害罪，特建议你局移送成都市交通管理局第一分局作交通事故处理”，武侯区人民检察院作为国家公诉机关，在审查起诉过程中，综合审查了全部证据后得出“现有证据不足以证实史康平有伤害他人的故意”的结论，而上诉人提交的证据仅系伤者杜航的单方陈述，尚不足以推翻武侯区人民检察院的上述结论，因此车辆驾驶员史康平故意造成杜航伤害的证据不足，本案交通事故不属于甲保险公司的免责范围，甲保险公司应当根据保险合同承担赔偿责任。对保险公司应承担的赔偿数额问题，虽然史XX未能出示医疗费票据报销联原件，但结合医疗记录以及一审中成都市医疗保险管理局出具的证明，能够证实杜航住院期间的医疗费已经实际产生且成都市医疗保险统筹基金并未向杜航支付过该笔费用，另外史XX出示了四川省骨科医院病情证明，证明杜航的后续治疗费为10000元，甲保险公司在一审中并未对后续治疗费申请鉴定，也未举出反证证明后续治疗费过高，原审判决甲保险公司赔偿医疗费44271.87元、后续治疗费10000元并无不当。综上，上诉人的上诉请求和理由缺乏相应的证据，本院不予支持。
综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案一审案件受理费负担方式不变，二审案件受理费2671元，由上诉人甲保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　涂　征
代理审判员　　刘冠男
代理审判员　　刘雅娟
二〇一五年四月八日
书　记　员　　蔡　艳