(2017)渝0103民初153号 保险纠纷 一审 民事 重庆市渝中区人民法院 2017-05-23

原告重庆市江津区长兴轮船有限责任公司，住所地重庆市江津区，统一社会信用代码91500116203593XXXX。
法定代表人徐先明。
委托代理人张卫东，重庆峰岸律师事务所律师。
委托代理人胡敏，重庆峰岸律师事务所律师。
被告某保险公司，地址重庆市渝中区，统一社会信用代码91500000902834XXXX。
负责人周炯，总经理。
委托代理人吴建兵，该公司员工。
原告重庆市江津区长兴轮船有限责任公司（以下简称长兴轮船公司）诉被告保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员胡科独任审判，适用简易程序公开开庭进行了审理，书记员沈娟担任法庭记录。原告长兴轮船公司的委托代理人张卫东以及被告某保险公司的委托代理人吴建兵均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告长兴轮船公司诉称，原告长兴轮船公司于2014年11月28日在被告某保险公司购买了65万元的雇主责任险。此后原告的员工吴古祥于2015年4月12日受伤，且经认定系工伤，鉴定为捌级伤残。原告与员工吴古祥达成了赔偿协议，由原告一次性支付吴古祥工伤待遇等各项费用共计170000元。现原告已支付完该笔费用，由于原告在被告处购买了雇主责任险，事后原告曾多次找被告要求承担雇主责任险下的赔付费用，但被告拒不理赔。故原告诉至法院，请求判令：1、被告某保险公司向原告长兴轮船公司支付雇主责任保险赔偿120000元及医疗费50000元，共计170000元；2、本案诉讼费由被告某保险公司承担。
被告某保险公司辩称，原告在某保险公司投保雇主责任险，保险期间从2014年11月29日至2015年11月28日，特别约定中规定本保险船员所属船舶为长兴69号8人；本保单所属船员为8人，投保人按船舶核定配置人数投保，如果投保人数低于该船舶核定配置人数，出险后保险人将按照投保人数与船舶核定配置人数的比例承担保险责任，如果船舶实际船员人数超过核定配置的人数，投保人或被保险人应及时通知保险人，并补缴相应保费，保险人收到通知和保费后应及时出具批单，并按照批单载明日期开始承担保险责任，否则出险后保险人按照核定配置人数与实际船舶人数的比例承担保险责任，因此原告应向被告提交伤者的船员证、船舶最低安全配员证书、事发时的港务局签证,以核实事发时船舶上的实际人数；鉴定所根据劳动能力鉴定职工工伤职业病致残等级条款第21条和第24条分别评定为玖级（两个）伤残后晋级为捌级，实际都是以跟骨骨折评残，就同一处损伤评定了两次伤残，被告只认可玖级伤残，申请对吴古祥的伤残等级进行重新鉴定。若法院不同意重新鉴定，我公司对于伤残赔偿的标准也应当依据伤残补助金、医疗补助金、失业补助金三项相加的实际金额予以赔付，其中一次性伤残补助金以吴古祥受伤前12个月平均缴费工资4252×60%×11=28063.20元进行计算，对于医疗补助金31050元以及失业补助金18630元没有异议，因此我公司应赔付的伤残赔偿金应为上述三项之和77743.20元。
经审理查明，长兴轮船公司于2014年11月28日向某保险公司投保了雇主责任保险，保险单号为ACXXX0137114Q000181M，保险期间自2014年11月29日零时起至2015年11月28日二十四时止，本保险船员所属船舶为长兴69，本保险船员所属船舶船员为8人；雇主责任赔偿限额为每人650000元，其中死亡/伤残赔偿责任赔偿限额为每人600000元，医疗赔偿责任赔偿限额为每人50000元，每人每次事故医疗绝对免赔额为500元或实际发生医疗费用15.0%，两者以高者为准；保险费为14400元。
在雇主责任保险条款中约定：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不含香港、澳门特别行政区和台湾地区法律，下同）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的……。在确定被保险人对其职员的经济赔偿责任后，对于应当由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按以下约定赔偿：……（二）伤残赔偿金……B永久丧失部分工作能力：最高赔偿额度按受伤部位及程度，参照本保单所附赔偿金额表规定的百分率乘以保单规定的赔偿额度。保单所附《工伤与职业病伤残赔偿比例表》中明确，八级伤残对应的赔偿比例为20%。
2015年2月27日，长兴轮船公司与吴古祥签订《劳动合同书》，约定吴古祥在长兴69船舶上从事水手工作，劳动合同期限自2015年2月27日起至2016年2月29日止。2015年4月12日17时左右，吴古祥在随长兴69船舶在四川省合江县榕山镇厂上附近河边的碎石厂卸载材料后进行收尾工作时，因架子断裂致其被托辊砸伤。2015年4月12日20时吴古祥被送往合江县中医医院进行治疗，经诊断为右跟骨开放性骨折、右髋臼粉碎性骨折、右肩胛骨骨折、右侧多肋骨折、右前臂皮肤软组织重度撕裂伤，2015年4月20日10时出院，长兴轮船公司垫付医疗费15500.70元。2015年4月20日14时，吴古祥转入重庆长城医院继续治疗，经诊断为右跟骨粉碎性开放性骨折伴感染、右足骰骨骨折、外侧楔骨撕脱性骨折伴软组织损伤、右髋臼粉碎性骨折、右侧第3、4肋骨骨折、右肩胛骨折、右肺挫伤、右臂丛神经损伤、右侧肩袖损伤，并于2015年7月17日8时出院，长兴轮船公司垫付医疗费122495.47元。
2015年4月20日事故当日，原告通过中国太平洋财产保险股份有限公司的全国服务热线电话进行了报案，因事故较轻，被告未派员出现场。
2016年3月2日，吴古祥向重庆市江津区人力资源和社会保障局提交了工伤认定申请，重庆市江津区人力资源和社会保障局于2016年4月6日作出津人社伤认字[2016]216号认定工伤决定书，对吴古祥受到的事故伤害认定为工伤。
2016年4月21日，吴古祥向江津区劳动能力鉴定委员会申请对其伤情进行伤残等级及生活自理障碍程度鉴定，江津区劳动能力鉴定委员会于2016年8月1日作出津劳鉴初字[2016]324号劳动能力鉴定结论通知书，载明：被鉴定人伤情为：1、右跟骨骨折；2、右髋臼骨折；3、右肩胛骨骨折；4、右侧第3、4肋骨骨折；5、右踝关节活动障碍。上述伤情适用《中华人民共和国国家标准GB/T16180-2014劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的条款是：拾级12款叁项，玖级24款壹项，玖级21款壹项，根据晋级原则定位捌级。鉴定结论为：伤残捌级，无生活自理障碍。
2016年8月15日，长兴轮船公司与吴古祥达成工伤赔偿协议，由长兴轮船公司一次性向吴古祥支付停工留薪期工资、住院期间伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、鉴定前生活费补贴等工伤待遇共计壹拾肆万元整。
上述事实，有保险单、保险条款、劳动合同书、住院病案、医疗费发票、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论通知书、工伤赔偿协议、收条等证据及当事人陈述在卷为凭，足以认定。
本院认为，原告长兴轮船公司与被告某保险公司签订的雇主责任保险合同系双方真实意思表示，且未违反法律、法规的强制性规定，合法有效，合同双方当事人应当按照合同的约定履行各自的义务。吴古祥作为长兴轮船公司的工作人员，在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，在长兴轮船公司对吴古祥进行了经济赔偿后，有权要求被告某保险公司支付保险赔偿金。
关于原告长兴轮船公司要求被告某保险公司支付雇主责任保险赔偿120000元的诉讼请求。根据原告长兴轮船公司出具的对吴古祥作出的工伤赔偿明细，一次性伤残补助金计算基数为吴古祥受伤前实发工资4360元，因长兴轮船公司没有对其职工吴古祥投保工伤保险，故以吴古祥受伤前实发的平均工资4360元为基数计算的一次性伤残补助金4360×11=47960元并无不当。对于原告列明的停工留薪期工资按12个月进行计算，结合本案中吴古祥的伤情，应按照6个月计算停工留薪期工资，故停工留薪期工资赔偿金额应为4360×6=26160元。另外，对于原告列明的一次性工伤医疗补助金31050元、一次性伤残就业补助金18630元、护理费9600元、生活费768元、鉴定期间生活津贴12208元符合法律相关规定。综上，原告长兴轮船公司出具的工伤赔偿明细载明应当支付吴古祥工伤待遇的费用146376元所列明的各项明细项目均属于合理的赔偿范围。原告长兴轮船公司与吴古祥自愿达成工伤赔偿协议，一次性支付吴古祥工伤待遇140000元。原告长兴轮船公司的雇员吴古祥因工受伤并经江津区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残捌级，根据雇主责任保险合同的约定，被告某保险公司应当在死亡/伤残赔偿责任每人限额600000元基础上按照20%的比例予以赔付，故被告某保险公司应当支付原告长兴轮船公司死亡/伤残赔偿限额应为120000元。而原告长兴轮船公司支付吴古祥的工伤待遇140000元已超过雇主责任保险合同中死亡/伤残赔偿120000元的赔偿限额，故被告某保险公司应当支付原告120000元的伤残赔偿金。因此，对于原告的该项诉讼请求，证据充分，于法有据，本院予以支持。
关于原告长兴轮船公司要求被告某保险公司支付医疗赔偿款50000元的诉讼请求。吴古祥因工受伤后在合江县中医医院治疗产生医疗费15500.70元，在重庆长城医院治疗产生医疗费122495.47元，原告长兴轮船公司共计垫付医疗费137996.17元。根据雇主责任保险合同的约定，医疗赔偿责任赔偿限额为每人50000元，每人每次事故医疗绝对免赔额为500元或实际发生医疗费用15.0%，两者以高者为准。因此在扣除实际发生医疗费用15.0%的绝对免赔额后，被告某保险公司应赔付的医疗费已超过医疗赔偿责任每人50000元的赔偿限额，因此应按50000元的医疗赔偿款计算。故对于原告的该项诉讼请求，因证据充分，于法有据，本院予以支持。
关于被告某保险公司要求原告提交事发时港务局的签证以核对事发时船舶上实际人数并对原告提交的事发时长兴69船舶上实际人数为7人的证明不予认可的辩解。经查，某保险公司在接到原告长兴轮船公司的出险通知后，未履行其对保险事故调查的义务，致使被告无法准确核实事发时船舶上的实际人数，原告在庭审中举示的船舶定期签证批准单系由四川省合江县地方海事处核发，该签证批准单上未记载进出港时船舶上的实际人数。但根据船舶最低安全配员证书记载，长兴69船舶最低安全配员人数为7人，原告同时举示的工资发放表记录了长兴69船舶员工共计7人领取了2015年3月的工资。庭审中，被告也未提出证据证明事发时船舶上的实际人数超过原告投保的人数。因此，对于被告的该项辩解，因证据不足，本院不予支持。
关于被告某保险公司要求对吴古祥伤残等级重新进行鉴定的申请。本院认为，江津区劳动能力鉴定委员会作为具有鉴定资质的鉴定机构，其依法出具的鉴定结论可以作为本案定案的依据，因此对于被告的该项请求，本院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：
被告某保险公司自本判决生效之日起十日内支付原告重庆市江津区长兴轮船有限责任公司死亡/伤残赔偿责任保险金120000元及医疗赔偿责任保险金50000元，共计170000元。
本案减半收取案件受理费1850元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。
审判员胡科
二〇一七年五月二十三日
法官助理汪伟
书记员沈娟