（2019）鲁11民终2267号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 日照市中级人民法院 2019-11-19

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地北京市延庆区****，统一社会信用代码91110229MAXXXUYU1Q。
法定代表人：黄X，董事长。
委托诉讼代理人：李XX，山东华政律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：贺XX，男，汉族，居民，住山东省日照市东港区。
委托诉讼代理人：柳XX，山东律苑律师事务所律师。
委托诉讼代理人：丁X，山东律苑律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人贺XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服日照经济技术开发区人民法院（2019）鲁1191民初362号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项，依法改判某保险公司支付贺XX保险理赔金2万元；2.一审、二审诉讼费用由贺XX承担。事实与理由：一审法院以《人身保险伤残评定标准》更为严苛，保险公司未尽到提示说明义务为由按照人身损害赔偿标准计算伤残赔偿金于法无据。根据涉案保险合同约定，被保险人因意外伤害事故造成伤残的按照《人身保险伤害评定标准》所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以保险合同载明的保险金额，承担伤残保险金给付责任，该条款是基本保险条款不是免责条款，只有伤者构成一级伤残，保险公司才支付全额保险金790980元或者按照保险限额20万元赔付，一审法院未按照合同约定的伤残等级计算保险金违反合同自治和公平原则。
贺XX辩称，《人身保险伤残评定标准》与比例给付的内容是明显减轻、免除保险人责任的免责条款，应以保险人在被保险人投保时或投保之前尽到提示和明确说明义务为适用前提，但是本案中，某保险公司既未主动向贺XX提供印有免责条款具体内容的保险条款，也未对其所主张的免责条款进行解释说明，故《人身保险伤残评定标准》与比例赔付内容均对贺XX不产生法律效力，请求依法驳回上诉，维持原判。
贺XX向一审法院提出诉讼请求：1.判决某保险公司支付保险金85698.00元；2.某保险公司承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2017年5月27日，贺XX在某保险公司投保了人身意外伤害保险，保单号为1000006060001170000029965，保障内容为意外身故、残疾，保险金额20万元；意外伤害住院医疗费用，保险金额1万元；疾病住院医疗费用，保险金额1万元；住院生活津贴，保险金额2.7万元，每次住院获得津贴天数不超过90天，保险期间内累计天数不超过180天，即27000元÷180天=150元/天。保险期间自2017年6月2日00时00分00秒起至2018年6月1日23时59分59秒止。贺XX向某保险公司支付了330元保费。
2017年7月20日7时19分许，案外人王修连驾驶鲁ＬXXXXX号牌轿车沿日照市天津路由东向西行驶至太原路路口西左转弯时，与由西向东行驶的贺XX驾驶的二轮摩托车相撞，致贺XX受伤。2017年7月27日，日照市公安局交警支队日照经济技术开发区大队就上述交通事故作出道路交通事故认定书，认定案外人王修连负事故的全部责任，贺XX不负事故责任。贺XX受伤后在日照白求恩医院、日照经济技术开发区奎山大岭医院住院治疗44日，支出医疗费18335.69元。2017年12月11日，经日照光明法医司法鉴定所鉴定，贺XX构成十级伤残一处。
本案一审审理过程中，某保险公司提交某保险公司人身意外伤害保险条款（2016）版，说明伤残保险金给付标准为《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）。贺XX认为该标准系免除或减轻保险责任的免责条款，某保险公司未履行提示和明确说明义务，对贺XX不具有法律效力。贺XX、某保险公司双方均未举证证明保险激活过程中，贺XX能否阅读了相关条款的内容及赔偿比例等。
一审法院认为，保险合同成立后，投保人按照约定支付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。保险合同对双方当事人具有约束力。贺XX在安心保险投保了人身意外伤害保险，并履行了支付保费义务，某保险公司亦应根据保险合同履行其义务。
关于理赔数额计算问题。对于意外伤残保险金79098.00元，贺XX认为根据交通事故中对其伤情鉴定构成十级伤残的事实，其作为城镇居民残疾赔偿金应计算20年，参照山东省2018年度城镇居民人均可支配收入39549.00元的标准计算，残疾赔偿金为39549.00元/年X20年X10%=79098.00元。某保险公司认为双方已在涉案保险条款中约定了伤残保险金的给付方式，伤残保险金给付标准为《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号），即按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额，承担伤残保险金给付责任。一审法院认为，人身保险伤残评定标准与其他伤残评定标准比较明显更为严苛，若以此标准评残将减轻保险人的保险责任，该条款应属于免除保险人责任的条款，在某保险公司未提供证据证明其已履行将该条款告知或提示贺XX的义务的情况下，贺XX依据与某保险公司签订的人身意外伤害保险合同要求某保险公司支付意外伤残保险金79098.00元的诉讼请求应予支持。对于住院津贴6600.00元（即住院天数44天X150元/天=6600.00元），在一审庭审过程中，贺XX自我陈述其实际住院天数为28天，并提供了日照白求恩医院（实际住院1天）、日照经济技术开发区奎山大岭医院（实际住院27天）住院资料予以证实，故对于贺XX住院津贴应为28天X150元/天=4200.00元。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条第一款，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，一审判决：一、某保险公司于判决生效之日起十五日内在意外身故、残疾赔偿金限额内支付贺XX保险理赔金79098.00元。二、某保险公司于判决生效之日起十五日内在住院生活津贴保险金限额内支付贺XX保险理赔金4200.00元。如未按照判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1942.00元，减半收取971.00元，由某保险公司负担。
二审中，双方当事人均未向法庭提交新的证据。本院查明的案件事实与一审一致。
本院认为，本案争议焦点为一审法院计算贺XX的伤残保险金是否正确问题。经一审法院委托，日照光明法医司法鉴定所参照《人体损伤致残程度分级》的相关规定评定贺XX的损伤构成十级伤残一处，某保险公司上诉主张本案应根据涉案保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》及比例给付内容认定贺XX的伤残等级并计算伤残赔偿金。但某保险公司未明确指出依据其所主张的《人身保险伤残评定标准》，贺XX的损伤能否构成十级伤残，若依据该标准贺XX的损伤亦能构成十级伤残，则采取何种标准并无区别；若构成十级以上伤残，属于被保险人作出的对自己的不利选择应直接适用《人体损伤致残程度分级》标准；若不构成伤残，则某保险公司所主张的行业标准较最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损失致残程度分级》更加严苛，适用该行业标准可以免除一定范围内保险人的理赔责任，该标准应视为一种保险人单方提前拟定好的免责条款，在某保险公司未提供证据证实其已经在投保时向投保人履行完毕提示说明义务情形下，该条款不对贺XX生效，此时亦应适用《人体损失致残程度分级》标准进行鉴定。同理，《人身保险伤残评定标准》所列的按比例给付条款即为比例赔付内容，属于《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的免责条款，该条款因保险人未履行完毕提示说明义务亦不对投保人生效。故一审法院根据日照光明法医司法鉴定所鉴定报告确定伤残等级并参照山东省2018年度城镇居民人均可支配收入39549.00元的标准计算伤残赔偿金并无不妥，本院予以支持。
综上，某保险公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1777元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　田玉斌
审判员　　滕聿江
审判员　　田仕杰
二〇一九年十一月十九日
法官助理吴俊霞
书记员费娜