（2019）辽11民终841号 合同纠纷 二审 民事 盘锦市中级人民法院 2019-09-16

上诉人（原审被告）：某保险公司（原安联财产保险（中国）有限公司），住所地：广东省广州市天河区。
法定代表人：徐XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：李XX，女，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：赵XX，女，汉族，住盘锦市兴隆台区。
委托诉讼代理人：于X，辽宁仁同律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人赵XX保险合同纠纷一案，不服盘锦市兴隆台区人民法院（2019）辽1103民初1055号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月19日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司委托诉讼代理人李XX，被上诉人赵XX及其委托诉讼代理人于X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司向本院上诉请求：1．请求贵院依法撤销（2019）辽1103民初1055号民事判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2．本案一、二审的诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决在采信体检报告真实性且确认被上诉人未如实告知体检报告内容的情况下，认为被上诉人未违反对保险合同的如实告知义务，属于事实认定错误。一审判决采信的体检报告明确记载：“赵XX女士……本次的体检建议信息如下：1．双侧甲状腺增大，甲状腺弥漫XX变，甲状腺左叶结节；2．骨质疏松；3．间接胆红素高；其余已做检查未见异常”。以上检查结果，是经过医生检查后诊断的，且明确说明了患病的部位为甲状腺，其中更提到甲状腺弥漫XX变，属于非常明显的检查异常结果，因此，即便作为非医学专业的普通人，直接阅读体检报告便可明确知悉诊断结果所述的症状是甲状腺疾病的病症，更何况，被上诉人于2013年至2016年在营口市的医院担任护士一职，显然是具有医学专业知识的人员，也就是说，其在投保时，属于“明知”自身甲状腺有上述病症及体检检查异常。一审判决采信了上述体检报告真实性，可惜的是，却仍认为，被上诉人知悉上述诊断结果的症状不属于明知自己患有甲状腺疾病，需要另有医院检查和医生诊断才算明知。体检报告不但列出了检查异常的结果，同时也提出了对相应病症的后续治疗建议，被上诉人忽略体检报告结果的行为不但有违一个正常人对自身健康状态的合理关注度，更不符合被上诉人作为一个医学专业人士对体检结果应有的重视态度，一审判决的观点有违常识，扭曲了被上诉人投保时的主观状态，强行缩减了被上诉人依法应履行的如实告知义务，无法使人信服。二、一审判决以上诉人所列询问条款为概括条款为由，认定上诉人未向被上诉人明确询问内容，是对健康告知范围片面的、错误的理解，与事实不符，理解与认定错误。在投保过程中，上诉人在健康告知中列出数项询问内容，如被保险人有健康告知询问内容的情况，应选择“不符合”。一审判决认为，上诉人提供的条款为概括性条款，属于笼统疾病告知单，投保人无法准确具体回答。该认定显然是过于片面地解读健康告知的询问内容。在询问内容中，上诉人的提问表述为：请确认被保险人以下所述事项均为“否”，3．是否曾经或正患有如下任一疾病，出现如下任一体征或检查异常（3）甲状腺、糖尿病、肾或膀胱疾病；4．最近两年中，是否做过以下一项或几项检查并检查结果有异常（1）X光、B超、彩超、CT、核磁共振、内窥镜、病理活检、眼底检查、血液检查；……。以上询问内容，不仅包括被上诉人对具体疾病的“明知”，也包括是否对相关疾病的体征或检查异常的“明知”。一审判决断章取义，未结合健康告知的全文确定被上诉人的如实告知范围，认为上诉人只对被上诉人“是否曾经或正患有甲状腺、糖尿病、肾或膀胱疾病”提出询问，忽略了上诉人已对是否出现上述疾病体征和检查异常也向被上诉人提出了询问。上诉人已清楚明确地表述了应当告知的身体部位以及应当告知的内容，包括疾病体征和检查异常，被上诉人应如实告知。上述体检报告的诊断结果，明确显示被上诉人的甲状腺出现了病症和检查异常，即便一审判决认为被上诉人不能仅凭体检结果的症状确定自身患有甲状腺疾病，但作为一般民事行为能力人、一个正常的人，也能理解体检报告诊断结果的症状发生在甲状腺且检查结果有异常，更何况被上诉人并非不具备医学知识的普通人。因此，上述体检报告的诊断结果属于上诉人询问的范围，被上诉人对体检结果显然是明知的，应当如实告知。三、保前体检不是承保短期人身意外保险的法定前提，也不是短期人身意外保险业务的市场惯例，一审判决对上诉人施加了既无法律依据又不符合市场惯例的要求，而且，保前体检并不免除投保人的如实告知义务。一审判决以上诉人未进行保前体检为否定上诉人的投保询问，认定错误，不符合法律规定，无法使人信服。上诉人作为财产保险公司而非人寿保险公司，与被上诉人通过互联网订立短期人身意外保险合同，是基于诚实信用缔结的合同，投保前健康体检并不适用于此，不论是基于法律规定还是基于市场惯例。即便是与人寿保险公司缔结人寿保险合同，也并非全部要求健康体检。一般而言，寿险公司会基于投保人如实告知的内容及相关考量因素，再决定是否要求健康体检。此外，退一万步讲，即使做了保前体检，依法也并不因此而免除投保人的如实告知义务。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第五条第一款规定，保险合同订立时，被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。一审判决认为上诉人未要求被上诉人在投保前提供体检报告，而是要求如实告知，并因此而否定上诉人的询问，显然没有任何法律依据，法律并未要求索取体检报告才算询问，上诉人以健康告知的形式，清晰、列明式地询问被上诉人，符合法律规范，被上诉人应依法履行如实告知义务，被上诉人投保时未如实告知，有违诚实信用，应当自行承担法律后果，上诉人对被上诉人不如实告知的行为不承担保险金赔付责任，符合法律的规定。综上，被上诉人在投保时己明知自身健康状况信息，上诉人在投保时已明确提出询问，被上诉人未依法履行明确说明义务，理应承担法律后果。一审判决认定事实错误，适用法律错误，恳请贵院客观、公正地对本案事实予以认定，依法改判，维护上诉人的合法权益。
赵XX辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持驳回上诉人的诉请。一、关于是否尽到如实告知义务。根据保险法司法解释二第六条的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。本案中，首先上诉人并未进行有效询问，因其投保操作非常简单，其健康告知内容也不是逐项询问而是仅在尾页以点击“符合”或“不符合”操作即可，也并未在健康告知页面提醒投保人注意其内容，被上诉人在投保时根本没有看到该内容，其询问方式达不到法律规定的要求；其次在其网页上显示的询问内容亦为概括性条款并不具体明确，因此上诉人仅凭此拒赔明显不符合法律规定，上诉人应依约定承担理赔责任。根据《保险法解释二》第十一条、十三条的规定对于保险合同的效力、保险人的责任以及对投保人、被保险人的利益具有重要影响的事宜，保险人应当积极主动对投保人进行解释说明相关概念、内容、法律后果，使投保人正确理解，对上述内容有争议的，保险人应承担举证责任。至于上诉人所述“被上诉人2013年至2016年在营口市医院担任护士一职，是具有医学专业知识的人员”纯属虚构，被上诉人所学专业为音乐，2012年毕业后一直在北京打工，无正式工作，其并不具有任何医护知识。二、关于保险人行使解除权的法定条件和解除合同的原因与所患病症是否具有因果关系，保险人能否解除合同的问题（对此保险人有举证责任）。上诉人作为保险人其解除权并不是能够任意行使的，根据《保险法》第十六条第二款的规定，投保人违反如实告知义务而未告知保险人的事实，应当是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实，保险人才有权解除保险合同并拒赔。关于解除合同的原因与所患病症是否具有因果关系，保险人能否解除合同的问题对此保险人有举证责任。本案上诉人并未提供任何证据证明被上诉人的体验内容与患甲状腺恶性肿瘤具有直接的、必然的因果关系并足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，本案中被告公司应承担举证不能的不利后果。三、保险合同是射幸合同，在与投保人签订合同的过程中，保险人是居于主动优势地位的，而投保人属于弱势群体，因此根据《保险法司法解释二》第十七条的规定，在对保险合同格式条款有不同理解的，应本着有利于投保人的原则进行解释。再有本案中上诉人拒赔的理由仅仅只是一份彩超体验报告单，而并不是相关的医疗机构的明确诊断，不能作为有效的拒赔证据。被上诉人仅在2016年入职辽东湾管委会办公室时进行过一次入职体验，在被上诉人而言，只是为应入职要求而走的一个形式，被上诉人从未取得过该报告单，对报告单的内容被上诉人之前并不知情。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持驳回上诉人的诉请。
赵XX向一审法院起诉请求：1．请求人民法院依法判令某保险公司给付赵XX保险金200,000.00元；2．依法判令某保险公司承担本案的涉诉费用。
一审法院认定事实：2018年7月26日，赵XX通过手机App在某保险公司处投保《“致青春”重疾保险计划20》，赵XX为被保险人。保险期间为1年，自2018年7月26日至2019年7月25日，保费300元，保险金额为200,000.00元。2018年7月25日，赵XX依约交纳了保费。2018年11月16日，赵XX因患甲状腺恶性肿瘤入首都医科大学附属北京同仁医院治疗，进行甲状腺左叶+峡部切除术+气管前淋巴结左颈Ⅵ区淋巴结清扫术+左侧胸骨甲状腺肌切除术。后赵XX向某保险公司申请理赔，遭某保险公司拒绝。某保险公司于2019年1月3日向赵XX下发解除保险合同通知，内容如下：被保险人在投保前的彩超检查显示双侧甲状腺肿大、甲状腺弥散XX变、甲状腺左叶结节，未如实告知投保，不符合保险所约定的投保资格。某保险公司依据合同约定解除合同，合同效力于2019年1月4日终止。合同终止后，保险人对于保险解除前发生的保险事故不承担给付保险金责任，并于合同终止日后10个工作日内全部退还已缴保费。另查明，赵XX于2016年8月6日在盘锦市人民医院体检中心进行入职体检，健康体检报告书中肝胆脾胰项目检查诊断为：1．双侧甲状腺增大；2．甲状腺弥散漫XX变，建议甲功检查；3．甲状腺左叶结节。体检报告的建议信息为：双侧甲状腺增大，甲状腺弥散漫XX变，甲状腺左叶结节。建议定期复查超声，建议甲功检查，外科门诊就诊。赵XX在庭审中称，对该体检报告书内容并不知情，因单位通知其可以顺利入职，以为身体无恙，对体检结果并未在意，故未查看体检报告书。
一审法院认为：赵XX、某保险公司之间的保险合同依法成立，合法有效，受法律保护。双方争议的焦点为某保险公司是否因赵XX未如实告知体检报告中的内容而免除给付保险金的义务。第一，依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第五条的规定，保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。所谓投保人明知，是指投保人通过某种方法或者手段实际了解有关情况和事实。应当如实告知的内容仅限于投保人“明知”的事实，而不包括“应知”的事实。如实告知义务的实质并不是要求投保人承担无限告知义务。本案中，健康体检报告书中所载“1．双侧甲状腺增大；2．甲状腺弥散漫XX变，建议甲功检查；3．甲状腺左叶结节。”从专业内科学的学理角度来看，绝大部分的甲状腺结节并无临床症状，不被医生视为疾病。体检报告书中，并没有相关临床表现的记载。赵XX作为非医学专业的普通人，在没有经过医院的专业检查及医生诊断作为依据的情况下，单凭自己的知识结构和生活经验并不能确定自己在查出甲状腺处有如上症状，就明确知道自己患有甲状腺疾病。故某保险公司仅以体检报告书所记载的内容证明赵XX明知自己患有甲状腺疾病而不如实履行告知义务的证据不足。第二，依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。从本案保险合同的保险内容来看，依据双方签订的涉案保险合同健康告知一栏第3条第（3）款中列明的需由投保人履行告知的事项标明为＂甲状腺，糖尿病，肾或膀胱疾病＂，该条款为概括性条款属于笼统疾病告知单，并没有明确说明具体病种，对于特殊的疾病，投保人无法准确具体回答。保险合同中，某保险公司对甲状腺疾病的内涵及外延并未界定清楚，亦未举证证明其向赵XX明确询问了是否患有“甲状腺增大、甲状腺弥散漫XX变、甲状腺结节”的事实，某保险公司应承担举证不能的法律后果。第三，经营人身保险的保险公司不应当利用投保人的告知义务而免除自身＂健康体检＂的责任。赵XX体检的时间为2016年8月6日，与某保险公司签订保险合同的时间为2018年7月26日，某保险公司调取体检报告的时间发生在赵XX提出理赔申请后的审核阶段。本案中，某保险公司在与赵XX签订类似重大疾病险种之前，完全可以通过要求投保人进行健康体检等方式作出是否仍继续与投保人签订保险合同或提高保费的决定。这种因投保人可能骗保的道德风险完全可以在与投保人签订保险合同之前予以避免，而保险公司为减少其运营成本，仅以投保人未如实履行告知义务而作出免赔决定，显然片面加重了投保人的义务，将射幸合同的风险转移至投保人处，违背保险公司运营的经营理念。第四，在庭审中，某保险公司也未提供证据证明赵XX患有“甲状腺增大、甲状腺弥散漫XX变、甲状腺结节”与后期患甲状腺恶性肿瘤之间有必然的因果关系。故本院认为，保险事故发生后某保险公司应按照保险合同约定赔付保险金，因某保险公司已将保险费用300元退还赵XX，赔付时应将保险费用优先扣除，某保险公司应给付赵XX保险赔偿款199,700.00元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第五条、第六条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条的规定，判决：某保险公司于本判决生效后十日内向赵XX支付保险赔偿款199,700.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4300元，减半收取2150元，由某保险公司负担。
二审中，双方当事人均未提供新证据。本案二审认定的事实与一审查明事实一致。
本院认为，本案为保险合同纠纷。双方争议的焦点为：案涉保险合同是否应予解除，上诉人是否应给付被上诉人保险赔偿金20万元。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”关于赵XX是否尽到如实告知义务的问题。按照上述法律规定，投保人告知义务限于保险人询问内容，本案中赵XX对于签订保险合同购买保险仅限于根据手机App的提示进行操作，因其投保操作非常简单，其健康告知内容也不是逐项询问而是仅在尾页以点击“符合”或“不符合”操作即可，也并未在健康告知页面提醒投保人注意其内容。同时，投保人赵XX作为一名没有接受过专业医疗学习的普通公民，对于保险合同中有关疾病方面的询问内容缺乏专业性认知，且某保险公司在保险合同用户告知中只写明“甲状腺、糖尿病、肾或膀胱疾病”，没有对甲状腺类疾病具体内容进行解释说明，也就默示对于投保人询问内容只停留在甲状腺疾病。而是否患有甲状腺疾病应由专业的医疗机构进行诊断，体检报告的内容只是建议做下一步检查，没有明确其患有甲状腺类疾病；同时，赵XX称因该次体检系入职体检，故在正常入职后被上诉人从未取得过该报告单，被上诉人之前对报告单的内容也并不知情。而某保险公司也未能提供证据证明上诉人收到了该份体验报告并明知出现了疾病体征和检查异常而故意隐瞒。除体检报告外，某保险公司并未提供其他证据证明在投保前被上诉人经专业医疗机构确诊患有甲状腺疾病。某保险公司仅以体检报告书所记载的内容证明赵XX明知自己患有甲状腺疾病而不如实履行告知义务的证据不足。故某保险公司作为提供格式条款一方，在双方对询问范围及内容有争议的情况下，未能提供确实充分的证据证明赵XX未尽到如实告知的义务，应承担举证不能的不利后果。
综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二案审件受理费4300元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　费　旭
审判员　李宝明
审判员　温　宇
二〇一九年九月十六日
书记员　宋　扬