（2019）川11民终488号 责任保险合同纠纷 二审 民事 乐山市中级人民法院 2019-04-30

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：四川省成都市高新区***号*幢*单元**层***********号。
主要负责人：沈XX，总经理。
委托诉讼代理人：马XX，四川经纬通律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王XX，男，汉族，住四川省乐山市市中区。
委托诉讼代理人：黄XX，四川齐天律师事务所律师。
被上诉人（原审第三人）：成都特佳建筑劳务有限公司。住所地：四川省成都市青羊区**号*栋*层***号。
法定代表人：向XX，总经理。
委托诉讼代理人：吴XX，男，该公司员工。
上诉人因与被上诉人王XX、成都特佳建筑劳务有限公司（以下简称特佳劳务公司）责任保险合同纠纷一案，不服四川省乐山市市中区人民法院（2018）川1102民初6628号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月3日立案后，依法组成合议庭于2019年4月17日公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人马XX、被上诉人王XX的委托诉讼代理人黄XX、被上诉人特佳劳务公司的委托诉讼代理人吴XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求：1．撤销原判，依法改判或发回重审；2．诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：王XX系特佳劳务公司的员工，上诉人不应承担本该由工伤保险条例赔付的一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金和误工费。
被上诉人王XX辩称，王XX和上诉人某保险公司之间构成合同关系，该保险约定了由特佳劳务公司承担的所有费用均应由某保险公司承担。
被上诉人特佳劳务公司辩称，事故发生属实，请求将保险金直接支付给被上诉人王XX。
王XX向一审法院起诉请求：1．判令某保险公司支付王XX人身损害赔偿金160,000元；2．本案诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2017年6月28日，特佳劳务公司在某保险公司处投保建筑施工企业雇主责任险，建筑工程项目名称为乐山万华国际7#楼及地下室，累计责任限额为10,000,000元，每次事故责任限额为5,000,000元，每次事故每人人身伤亡责任限额400,000元，每次事故每人医疗费用（包括抢救费）责任限额40,000元，每次事故每人医疗费用免赔额为100元，保险期间自2017年6月29日0时起至2018年11月20日24时止。“投保人声明”栏用一般打印字体载明：“本投保人确认收到并仔细阅读了涉及本保险合同的全部条款，经保险人提示已注意到黑体字标注部分的免除保险人责任条款……”。投保人签章处加盖有“成都特佳建筑劳务有限公司”印章。
同日，特佳劳务公司按约交纳保险费。某保险公司同意承保，并向特佳劳务公司出具了保险单号为6020000125120170000016的《建筑施工企业雇主责任保险保险单》，上述保险单载明：投保人和被保险人均为特佳劳务公司；工程项目名称为乐山万华国际7#楼及地下室；每次事故责任限额为5,000,000元；累计责任限额为10,000,000元；保险期间自2017年6月29日0时起至2018年11月20日24时止。“特别约定”栏第2条载明“本保险合同每次事故每人人身伤亡责任限额为人民币40万元，每次事故每人医疗费用（包括抢救费）责任限额为人民币4万元，每次事故责任限额为人民币500万元，累计责任限额为人民币1,000万元”。
上述保险合同所附《建筑施工企业雇主责任保险条款》第三条约定“在保险期间内，被保险人的雇员在本保险合同明细表中列明的区域范围内，从事与被保险人建筑安装工程业务有关的工作时，因遭受意外事故或者患与业务有关的、国家规定的职业性疾病致伤、残疾或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿”。第二十八条约定“在保险责任范围内，被保险人对其雇员因本保险合同列明的原因所致伤残、死亡依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）死亡的：在本保险合同约定的每次事故每人人身伤亡责任限额内据实赔偿；（二）伤残的：依据保险人认可的鉴定机构出具的伤残等级鉴定结论，在本保险合同《伤残赔偿比例表》规定的伤害程度对应的百分比乘以每次事故每人人身伤亡责任限额的金额内据实赔偿”。附录《伤残赔偿比例表》载明，六级伤残，保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比为25%。
2017年7月3日，经特佳劳务公司申请，某保险公司同意，自2017年7月4日0时起至2018年11月20日24时止，双方增加特别约定，即伤残赔偿比例表，伤害程度/约定每人伤残责任限额的百分比，死亡100%，永久丧失工作能力或一级伤残100%，二级伤残80%，三级伤残70%，四级伤残60%，五级伤残50%，六级伤残40%，七级伤残30%，八级伤残20%，九级伤残10%，十级伤残5%。并备注伤残级别与国家标准GB/T16180-2006《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》中所列标准一致。
2017年7月14日，特佳劳务公司的雇员王XX在万华国际7号楼16层工作时，左眼被“切割片”弹伤。随后，王XX被送往中国人民武装警察部队四川省总队医院住院治疗，2017年7月24日出院。出院诊断系左眼球穿通伤，角膜穿通伤，外伤白内障。出院建议为一周后眼科门诊复查，若有不适，及时就诊，三月后视情况再行二期左眼人工晶体植入术，休息两周，三月后禁止体力活及剧烈运动。
2017年10月24日，王XX前往中国人民武装警察部队四川省总队医院住院治疗，入院诊断为左眼无晶体眼、左眼球穿通伤术后。2017年10月30日出院，出院医嘱为一周后门诊复查，如有不适立即就诊，1月后视情况行YAG后囊切开术治疗。
2018年8月16日，成都清源司法鉴定中心出具《成都清源司法鉴定中心法医学鉴定意见书》（成清司鉴【2018】法医字第202号），鉴定意见为王XX左眼球穿通伤后的伤残等级属陆级。
庭审时，王XX和特佳劳务公司均陈述双方已解除劳动关系。
一审法院认为，关于原被告主体是否适格的问题。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金”的规定，在被保险人怠于请求时，受损害的第三者有权直接向保险人请求赔偿保险金。本案中，王XX作为特佳劳务公司的雇员，与本案具有直接利害关系，其主体适格。某保险公司作为保险人，其主体适格。特佳劳务公司作为被保险人怠于向某保险公司请求，某保险公司根据王XX请求，应直接向王XX赔偿。
关于特佳劳务公司应对王XX承担的赔偿金额的问题。第一，特佳劳务公司作为用人单位，没有依照《工伤保险条例》的规定为劳动者缴纳工伤保险费，根据《工伤保险条例》第六十二条第二款的规定，特佳劳务公司仍应按照《工伤保险条例》的工伤保险待遇项目和标准向劳动者支付费用。第二，根据《工伤保险条例》第三十六条“职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资……经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定”和第六十四条第二款“本条例所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算；本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。”的规定。因王XX提交的《劳动合同书》《工资表》仅能证明王XX在特佳劳务公司工作，生活来源于城镇，不足以证明王XX的工资为3,250元。本案中，王XX于2017年7月14日发生工伤事故，一审法院酌情认定王XX的月平均工资为［3,018.17元/月（2016年度四川省居民服务业平均工资）×6个月＋3,116.75元/月（2017年度四川省居民服务业平均工资）×6个月］÷12个月=3,067.46元。故，一次性伤残补助金为3,067.46元/月×16个月=49,079.36元。第三，《四川省人民政府关于贯彻<工伤保险条例>的实施意见（川府发〔2003〕42号）》规定，“八、工伤职工依照《条例》第五章规定享受工伤保险待遇。职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残，工伤职工本人提出与用人单位解除或者终止劳动关系的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。其标准以统筹地区上年度职工月平均工资为基数计算：一次性工伤医疗补助金标准为五级伤残14个月，六级伤残12个月……一次性伤残就业补助金标准为五级伤残60个月，六级伤残48个月”。故，特佳劳务公司应支付王XX的一次性工伤医疗补助金为53,760元=2017年乐山市职工月平均工资4,480元/月×12个月，一次性伤残就业补助金为215,040元=2017年乐山市职工月平均工资4,480元/月×48个月。第四，根据《工伤保险条例》第三十三条“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月……”。故，特佳劳务公司应补王XX停工留薪期间的工资。一审法院酌情按2017年度四川省居民服务业平均工资3,116.75元/月计算，为37,401元（3,116.75元/月×12个月）。第五，护理费，王XX主张住院16天内的护理费2,288元（143元/天×16天）合理，一审法院予以确认。综上，特佳劳务公司作为用人单位应支付王XX3**,568.36元=49,079.36元＋53,760元＋215,040元＋37,401元＋2,288元。
关于特佳劳务公司应赔付的保险金金额问题。本案中，特佳劳务公司作为用人单位，没有依照《工伤保险条例》的规定为劳动者缴纳工伤保险费，而是在某保险公司处为其雇员投保了雇主责任险，可见，特佳劳务公司购买雇主责任险的目的是减轻用工风险，即在王XX因工遭受伤害应由特佳劳务公司承担工伤赔偿责任时由保险公司赔付而转移风险。特佳劳务公司转移的风险是其应承担的经济赔偿责任，即特佳劳务公司应支付王XX的357,568.36元转由某保险公司在保险责任范围内承担。王XX的伤经鉴定为陆级伤残，根据雇主责任保险合同的约定，其因残疾应获得的保险赔偿金为160,000元（400,000元×40%），而特佳劳务公司应支付给王XX的金额已超过保险限额。故，某保险公司应支付王XX保险金160,000元。
综上所述，王XX的请求符合合同约定和法律规定，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条，《工伤保险条例》第三十三条、第三十六条、第六十二条第二款、第六十四条第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决某保险公司在本判决生效之日起十日内支付王XX保险金160,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,500元，减半收取计1,750元，由某保险公司负担。
二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为：被上诉人王XX因工受伤产生的依据工伤保险条例计算出的一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、误工费，应否由上诉人某保险公司在保险范围内承担。特佳劳务公司在某保险公司处为其雇员投保了雇主责任险的目的是减轻用工风险，根据上诉人某保险公司与被上诉人特佳劳务公司签订的建筑施工企业雇主责任保险条款第三条：“在保险期间内，被保险人的雇员在本保险合同明细表中列明的区域范围内，从事与被保险人建筑安装工程业务有关的工作时，因遭受意外事故或者患与业务有关的、国家规定的职业性疾病致伤、残疾或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。”之约定，王XX因工遭受伤害应由特佳劳务公司承担的经济赔偿责任，应由某保险公司在保险责任范围内承担。上诉人某保险公司的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3,500.00元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　李金伟
审 判 员　谭媛媛
审 判 员　王　进
二〇一九年四月三十日
法官助理　童渝婷
书 记 员　孙　影