（2019）晋08民终333号 人身保险合同纠纷 二审 民事 运城市中级人民法院 2019-04-04

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：运城市盐湖区、三、四层。
负责人：梁XX，总经理。
委托诉讼代理人：焦X，山西硕浩律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：张X甲，男，汉族，住山西省平陆县。
委托诉讼代理人：柴XX，山西瀛航律师事务所律师。
原审被告：平陆县开乐货物运输有限公司，住所地：平陆县开发区。
法定代表人：张X乙，经理。
上诉人某保险公司（以下简称某保险公司）因与被上诉人张X甲、原审被告平陆县开乐货物运输有限公司人身保险合同纠纷一案，不服山西省平陆县人民法院（2018）晋0829民初1569号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年2月11日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：一、请求法院撤销一审判决，依法改判上诉人少承担张X甲的赔偿责任43264元或将本案发回重审；2、本案一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：一审法院认定事实错误，适用法律错误。本案晋Ｍ×××××、晋Ｍ×××××号车在我司投保《驾乘人员人身意外伤害保险》（2013版），其中保险单中约定“意外伤残标准使用《附加法定伤残鉴定标准保险（2015）版条款》，即与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为5%。”一审法院认为该合同中约定的意外伤残使用《附加法定伤残鉴定标准保险（2015）版条款》因违反规定被保监会发函停止使用，而适用道路交通事故受伤人员伤残标准予以计算，属事实认定错误、适用法律错误。依据保险原理及我司与被保险人签订的《保险合同》的约定，我司对被上诉人的伤残赔偿金应当按照保险金额与赔付比例进行承担，即张X甲意外伤残赔偿金额应为30万*5%＝15000元，而非按人身损害赔偿方式在保险限额内进行赔偿。综上，一审法院认定事实错误，适用法律错误，为维护上诉人的合法权益，上诉人依据《民事诉讼法》的相关规定，特向贵院提起上诉，恳请得到依法裁决。
张X甲辩称，一、首先上诉人单方制定的“残疾程度与保险金给付比例表”按比例进行赔付的标准，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，应认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，因此按照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，被上诉人应当提供相关证据能体现某保险公司在投保时已经对相关免责条款按照法律规定进行了提示和明确说明，同时在2015年10月12日最高人民法院发布《关于在人民法院工作中培育和践行社会主义核心价值观的若干意见》之后，精选的10起弘扬社会主义核心价值观典型案例中的第五起案例：杨某诉某财产保险股份有限公司意外伤害保险合同纠纷案，明确了弘扬的价值：诚实守信。着重阐述某保险公司的提示、说明义务，是保险合同领域贯彻诚实信用原则的基本要求。某保险公司有法定义务对其提供的格式条款中的免责条款进行提示和明确说明。保险合同所附带《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于减轻、免除某保险公司责任的格式条款。某保险公司就保险合同中的免责条款，未尽到提示和说明义务，应当依法承担保险责任。二、上诉人单方制定的“残疾程度与保险金给付比例表”按比例进行赔付的标准，也正是因为违反合同的“公平原则”而被保监会责令停止使用，但是上诉人至今并没有就保监会监管函的内容及所要求的整改方案对被上诉人进行过告知。并且上诉人使用的《附加法定伤残鉴定标准保险（2015）版条款》是依据保险行业协会的行业标准，因此在该条款无效时，被保险人有选择权，且按照法律位阶也应当优先使用法律规定的人身损害赔偿计算标准。综上所述，依据我国《合同法》第五十六条“合同部分无效，不影响其他部分效力的，其他部分仍然有效。”的规定，上诉人应当按照法律、司法解释规定和计算标准履行赔付保险金的义务。因此恳请依法驳回上诉维持原判。
张X甲向一审法院起诉请求：1、依法判令一、二被告赔偿原告医药费、住院津贴、残疾赔偿金等共计73536.21元；2、本案的诉讼费用由被告承担。
一审法院认定的事实：2018年2月3日17时，原告驾驶登记车主为被告开乐货运公司的晋Ｍ×××××晋Ｍ×××××重型半挂牵引车，在平陆县圣人××村装载苹果后，行驶至南坡十字路口西路边绑帐篷时，不慎从半挂车上摔下造成原告受伤。被送至平陆县中医医院住院治疗64天，被诊断为：1、左桡骨远端粉碎性骨折；2、左舟状骨骨折。花费4092.21元。经山西省临猗司法鉴定中心司法鉴定原告左腕关节粉碎骨折构成十级伤残。伤后误工期评定为120日，护理期评定为64日，营养期评定为64日。
另查明，2017年1月5日原告与被告开乐货运公司签订了分期付款购车协议书，购买了本案事故车辆晋Ｍ×××××晋Ｍ×××××重型半挂牵引车。晋Ｍ×××××晋Ｍ×××××重型半挂牵引车登记车主为被告开乐货运公司，实际车主为原告。晋Ｍ×××××晋Ｍ×××××重型半挂牵引车在被告太平洋财险运城公司投保有驾乘人员人身意外伤害保险，事故发生在保险期限内。原告将住院结算单，出入院证、用药清单、平陆县交警大队事故证明等原件交被告太平洋财险运城公司。被告太平洋财险运城公司在驾乘人员人身意外伤害保险限额内已赔付原告3086.56元。
一审法院认为，事故车辆在被告太平洋财险运城公司投保有驾乘人员人身意外伤害险，该保险合同合法有效。投保人已按约定履行了保险款给付义务，被告太平洋财险运城公司应在保险赔偿限额内承担相应赔偿责任。原告的医疗费用共计4092.21元。意外住院津贴为120元*64天＝7680元。该合同中约定的意外伤残使用《附加法定伤残鉴定标准保险（2015）版条款》因违反规定，已被停止使用，故原告的伤残应按道路交通事故受伤人员伤残标准予以计算。原告虽系农村户籍，但原告提供的证据，能够充分证明原告在城镇从事运输业工作、居住，经常居住地和主要收入来源地均为城镇，其赔偿标准应按照本地城镇居民的标准计算，由被告太平洋财险运城公司在该保险约定的30万元限额内予以赔偿，即：山西省上年度城镇居民可支配收入29132元，并按伤残等级计算20年，29132元×20年×10%=58264元。因本案诉讼系某保险公司怠于履行赔偿义务所引发，不应因此加重其他当事人的负担，故本案诉讼所产生的鉴定费及诉讼费用，应由被告太平洋财险运城公司承担。被告太平洋财险运城公司已付3086.56元，应从应赔付款项中扣除。原告赔偿款项计算如下：医疗费4092.21元+意外住院津贴7680元+伤残赔偿金58264元+鉴定费2500元＝72536.21元－已赔付3086.56元元＝69449.65元。综上依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第一百一十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决：一、被告某保险公司在判决书生效后二十日内赔付原告张X甲69449.65元。二、驳回原告张X甲的其他诉讼请求。案件受理费336元，减半收取168元，由被告太平洋财产保险股份有限公司运城中心支公司负担。
二审期间，上诉人提交两份证据，证据一：投保单一份，证明保险人已经尽到了提示和说明义务，并且投保人也出具了说明并加盖了公章。证据二：保险条款一份，证明保险金的给付比例。被上诉人质证认为，投保单是在上诉人已经出具保险单之后，上诉人的工作人员为了补充自己的投保资料才让投保人在该投保单上盖章的，并不是投保之前。对条款，首先无论是受益人还是投保人，均未收到上诉人提交的保险条款，并且投保单上显示适用的是2013版保单，其在向投保人出具的正式保单上，适用的是2015年条款，即上诉人本身对自己所使用的条款都未做出准确和相关的告知，造成了投保单与保单所做出的特别约定不相符，根据上诉人提交的投保单，可证实上诉人未对特别约定进行明确的说明提示义务。因被上诉人对投保单的真实性没有提出异议，对该证据的真实性本院予以确认。其他查明的事实与原审查明的事实一致。
本院认为，本案争议的焦点为上诉人是否应按照保单中约定的《附加法定伤残鉴定标准保险（2015）版条款》进行赔偿。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的&
;免除保险人责任的条款&
;。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确的说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力。”本案中的《附加法定伤残鉴定标准保险（2015）版条款》中关于人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，依法属于免责条款，上诉人没有证据证明其向被上诉人尽到了提示和说明义务，该条款依法不产生法律效力。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持；上诉人上诉请求无事实依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费882元，由上诉人某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审判长　　高军武
审判员　　王晓明
审判员　　胡东革
二〇一九年四月四日
书记员　　张　波