（2016）川18民终827号 责任保险合同纠纷 二审 民事 雅安市中级人民法院 2016-09-27

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：四川省雅安市雨城区、16号。
负责人：刘XX，职务：总经理。
委托诉讼代理人：代X，四川雅州律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：石棉县中医XX，住所地：四川省雅安市石棉县。
法定代表人：杨X，职务：院长。
委托诉讼代理人：骆XX，四川衡宇律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人石棉县中医XX责任保险合同纠纷一案，不服四川省石棉县人民法院（2016）川1824民初311号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人诉称
上诉人某保险公司的上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回石棉县中医XX的诉讼请求；2.由石棉县中医XX承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：一、根据《中华联合财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》（以下简称《保险条款》）第二十九条的约定，只有仲裁机构的裁决书和人民法院的判决书能够直接作为确定被保险人赔偿责任的基础，而调解书或调解协议则需要保险人确认后才能据以确定被保险人的赔偿责任。虽然《保险条款》第二十七条约定被保险人索赔时应提交的材料里包含了调解书，但并不意味着能够凭借调解书或调解协议直接确定被保险人的赔偿责任。二、宋某一案中医院仅承担次要责任，医院与患者协商达成的赔偿金额过高，朱某某一案中并无证据证明医院存在过错及其责任大小，上述两案中医院的赔偿金额都明显超出了某保险公司应承担的责任范围。
被上诉人石棉县中医XX辩称，被保险人提供的调解书或调解协议能够作为保险理赔依据，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
被上诉人石棉县中医XX向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司承担赔偿款367503.69元；2.由某保险公司承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2013年4月18日，石棉县中医XX、某保险公司签订了《医疗责任保险投保单》。其中：主险每人人身伤亡责任限额为20万元，主险累计责任限额为50万元，免赔额5/%（详见特约）；附加精神损害赔偿每人责任限额3万元，附加精神损害赔偿累计责任限额10万元，免赔额（元）20/%（详见特约）。保险期间：2013年4月19日零时起至2014年4月18日二十四时止。追溯期间：自2013年4月17日起开始，共计2年整。保险合同签定后，石棉县中医XX如约履行了合同义务即足额支付了保险费用71764元。在合同履行期间内，2013年3月29日宋某在石棉县中医XX住院期间发生事故，于2013年12月23日申请四川西南司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为：石棉县中医XX在宋某的医疗行为中存在过错，与宋某的损害后果参与度为次要因果关系。2014年经一审法院主持调解，石棉县中医XX赔付宋某医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、残疾辅助器具费、交通费、精神抚慰金、鉴定费等共计277450.01元，扣除石棉县中医XX预付的32000和支付的医疗费、鉴定费14432.67元，石棉县中医XX尚应支付宋某赔偿款231017.34元。2014年12月3日，患者宋某领取赔偿款219635.34元。2013年5月26日朱某某在石棉县中医XX住院,做腹腔镜胆囊切除术，术后并发胆瘘和胆管狭窄。2014年9月26日，经石棉县卫生局调解，石棉县中医XX赔付朱某某医疗费、护理费、误工费、营养费等费用共计137503.69元，扣除石棉县中医XX垫付的82503.69元，尚应支付朱某某55000元。2014年9月28日，患者朱某某的儿子代某某领取了上述赔偿款55000元。上述纠纷发生后石棉县中医XX向某保险公司报案，石棉县中医XX赔偿患者后要求某保险公司理赔，某保险公司均未理赔。
另查明，保险单特别约定：1.医疗纠纷索赔金额1万元以上的，医患双方必须共同向医调委进行调解申请，不得自行协商处理。且须提供医疗事故鉴定报告。2.每次损失1万元以下的事故，对不能提供经国家批准或认可的医疗事故鉴定机构出具的医疗事故鉴定报告，根据卫生局等权威机构对事故责任的认定结论，由医院、患者及保险公司三方协商处理，如医院负次要责任，我司最高赔偿限额不超过损失金额的30%；如医院负主要责任，我司最高赔偿限额不超过损失金额的70%。且一个保险期间内累计协商赔付次数不超过3次。……7.《医疗责任保险》每次事故每人绝对免赔1000元或损失金额的5%，两者以高者为准。……9.《附加精神损害赔偿责任保险》累计赔偿限额为10万元，每人赔偿限额为3万元，每人绝对免赔损失金额的20%。
《中华联合财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》约定：第二十七条被保险人在向保险人申请索赔时，应提交以下单证材料……（六）医疗机构赔付后患者出具的收条或院方的划账记录；经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的，应当提供判决、裁定文件或调解书。第二十九条保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）被保险人和向其提出损害赔偿请求的患者或患者代理人协商并经保险人确认；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。
一审法院认为，石棉县中医XX与某保险公司达成的医疗责任保险合同系双方当事人真实意思表示，该合同系有效合同，依法应予保护。合同生效后，双方均应按照合同约定履行自己的义务。合同签订后，石棉县中医XX按照合同约定缴纳了保险费，某保险公司应当按照约定给付保险金。根据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”之规定，在保险合同期内，石棉县中医XX的医务人员对患者宋某的诊疗存在过错，经鉴定对宋某损害后果参与度为次要因果关系，经法院调解，石棉县中医XX赔偿患者宋某277450.01元已实际履行。依照医疗责任保险条款和保险单特别约定，每人每次事故赔偿限额200000元，某保险公司应在赔偿限额内承担支付石棉县中医XX保险金的责任。本次事故的免赔额为200000元×5%即10000元，某保险公司应赔偿石棉县中医XX保险金190000元。石棉县中医XX的医务人员对朱某某的诊疗存在过错，经石棉县卫生局调解，石棉县中医XX赔偿患者朱某某137503.69元已实际履行。依照医疗责任保险条款和保险单特别约定，每人每次事故赔偿限额200000元，某保险公司应在赔偿限额内承担支付石棉县中医XX保险金的责任。本次事故的免赔额137503.69元×5%即6875.18元，某保险公司应赔偿石棉县中医XX保险金130628.51元。综上，某保险公司赔偿石棉县中医XX石棉县中医XX320628.51元。
对某保险公司辩称石棉县中医XX提供的调解书、调解协议不能作为理赔数额依据的辩称意见，一审法院认为，首先，依据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”之规定，《中华联合财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》中第二十七条第（六）款约定保险人在申请索赔时，经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的，应当提供判决、裁定文件或调解书，第二十九条第（四）款约定保险人认可的其他方式也是确定赔偿基础的形式之一，从该两项约定可以看出，人民法院的调解书也是保险人认可的确定赔偿数额基础的形式之一，故石棉县中医XX可依据人民法院调解书确定的赔偿额向某保险公司索赔；其次，石棉县中医XX与朱某某达成的调解协议内容符合法律规定，约定的赔偿数额也并未超过保险合同约定的理赔范围，而且石棉县中医XX及时达成调解协议有利于医疗事故受害方的尽快治疗和维护社会的稳定，因此，石棉县中医XX亦可依据该调解协议向某保险公司索赔。故对某保险公司辩称调解书、调解协议不能作为理赔数额依据的辩称意见，一审法院不予支持。
综上，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，作出判决：一、某保险公司于判决生效之日起十日内给付石棉县中医XX保险金320628.51元；二、驳回石棉县中医XX的其他诉讼请求。案件受理费6813元,减半收取3406.50元，由某保险公司负担。
二审中，当事人没有提交新证据。
二审经审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为，本案的争议焦点是人民法院主持医患双方调解后出具的调解书，或医患双方在卫生行政部门主持下达成的调解协议能否作为保险理赔依据。由于某保险公司与石棉县中医XX在《保险条款》第二十九条第（四）项中约定了保险人认可的其他方式可以作为确定被保险人赔偿责任的基础，而《保险条款》第二十七条第（六）项则约定了经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决或调解的，被保险人在申请索赔时应当提供判决、裁定文件或调解书，故依照《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，再结合上述两条约定可以认定，人民法院出具的调解书和医患双方在卫生行政部门主持下达成的调解协议均属于《保险条款》第二十九条约定的“保险人认可的其他方式”。此外，某保险公司并无证据证明石棉县中医XX提供的调解书或调解协议的内容违反法律、行政法规的强制性规定，且案涉调解协议约定的赔偿数额并未超过本案双方约定的理赔限额。因此，一审法院认定调解书和调解协议属于保险理赔依据，并在此基础上判决某保险公司支付石棉县中医XX相应的保险金并无不当。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6109元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长郭康燕
审判员周玉蓉
代理审判员李晓文
二〇一六年九月二十七日
书记员张瑜