（2015）西中民四终字第00339号 财产保险合同纠纷 二审 民事 西安市中级人民法院 2015-09-14

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地西安市。
负责人杨世东，该公司总经理。
委托代理人索涛，该公司员工。
委托代理人张鹏，该公司员工。
被上诉人（原审原告）田XX，无业。
委托代理人李清，陕西瑞森律师事务所律师。
上诉人某保险公司（以下简称某保险公司）因与被上诉人田XX财产保险合同纠纷一案，不服西安市碑林区人民法院（2015）碑民初字第01121号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人索涛、张鹏，被上诉人田XX的委托代理人李清到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
田XX向原审法院起诉称，2014年10月6日16时30分，田XX驾驶陕A×××××号车由甘肃省天水市驶往陕西省宝鸡市，适逢因故障而停驶张育琼驾驶的晋A×××××号车相撞，造成张育琼受伤及两车不同程度受损的交通事故。经交管部门认定，田XX负事故的全部责任。田XX在某保险公司投保机动车交通事故责任强制保险、机动车损失保险、第三者责任保险、不计免赔覆盖等商业保险，保险期间自2014年6月8日至2015年6月7日。2014年12月5日，田XX与张育琼就本次交通事故达成调解协议：1、陕A×××××号车辆修理费及施救费11523元由田XX承担；2、田XX赔付张育琼医药费74234元；3、田XX赔付张育琼护理费、后期治疗费等55000元；4、田XX赔付张育琼车辆维修费及施救费27195元，张育琼伤残鉴定费5500元已由田XX支付，上述费用合计173452元。协议田XX已履行完毕。田XX向某保险公司报案申请理赔，某保险公司拒绝理赔。诉讼请求，判令某保险公司向田XX赔付保险金173452元并承担本案诉讼费。
原审法院审理查明，田XX系陕A×××××号小型客车的所有权人。2014年5月30日，田XX在某保险公司为该车购买了机动车交通事故责任强制保险及机动车综合商业险（机动车损失险、第三者责任险，不计免赔率覆盖机动车损失险、第三者责任险），保险单号PDXXX01461010000073045，保险期间2014年6月8日至2015年6月7日。综合商业险约定，机动车损失保险金额73200元，机动车第三者责任保险金额100000元。某保险公司在机动车第三者责任保险责任免除条款中明确，保险人在依据本保险合同约定计算赔款的基础上，在保险单载明的责任限额内，负全部事故责任的免赔率为20%。赔偿处理条款中明确，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。附加险条款不计免赔率特约条款明确，经特别约定，保险事故发生后，按照对应投保的险种规定的免赔率计算的，应当由被保险人自行承担的免赔金额部分，保险人负责赔偿。
2014年10月6日，田XX驾驶陕A×××××号车由甘肃省天水市驶往陕西省宝鸡市至连霍高速宝天段，适逢因故障而停驶于隧道停车岛内由驾驶人张育琼驾驶的晋A×××××号车相撞，造成张育琼受伤及两车不同程度受损的交通事故。经甘肃省公安厅交通管理局高速公路第四支队甘泉大队道路交通事故认定书认定，田XX负事故全部责任，张育琼无事故责任。2014年12月5日，田XX与张育琼就本次交通事故经交通管理部门主持调解达成协议：1、陕A×××××号车辆修理费及施救费11523元由田XX承担；2、田XX赔付张育琼医药费74234元；3、田XX赔付张育琼护理费、后期治疗费等55000元；4、田XX赔付张育琼车辆维修费及施救费27195元（车辆维修费25741.5元及施救费1453.5元），上述协议田XX已履行赔偿义务，与张育琼再无任何纠纷。
2015年5月19日，张育琼向法院出具证明，证明田XX已履行赔偿义务，双方再无任何纠纷，协议中的55000元包括误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、后续治疗费、精神损害抚慰金、交通费。
2015年2月6日，甘肃中正司法医学鉴定所出具（2015）临检字第01008号鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人张育琼伤残等级评定：左肩关节丧失功能属IX（九）级伤残。左侧第3-8肋骨骨折属X（十）级伤残。2、被鉴定人张育琼后续治疗费用评定为人民币10000-13000元。3、被鉴定人张育琼护理期限评定为90日。4、被鉴定人张育琼营养期限评定为90日。5、被鉴定人张育琼误工损失日评定为150日，田XX支付鉴定费5500元。
原审法院认为，田XX在某保险公司投保机动车交强险、车辆损失险及机动车第三者责任险，并投保附加险不计免赔。根据合同约定，田XX向某保险公司支付保险费，某保险公司作为保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任。田XX驾驶陕A×××××号小型客车发生交通事故，造成张育琼身体受到损害，晋A×××××号车辆及陕A×××××号小型客车受损，经交管部门认定，田XX负事故全部责任。田XX已向受害人张育琼支付医疗费74234元，某保险公司以扣除非医保用药、自费用药及免赔率10--30%，扣除款项合计15065.11元。《中华人民共和国保险法》规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。某保险公司出具的机动车保险单就保险条款中扣除非医保用药、自费用药及免赔率10--30%并未明确提示及说明，某保险公司以扣除非医保用药、自费用药及免赔率10--30%，应扣除款项合计15065.11元的抗辩理由，法院不予采纳。田XX已向受害人张育琼支付医疗费74234元，该项费用应由某保险公司承担。
田XX赔付张育琼车辆维修费及施救费共计27195元及田XX车辆维修费10073元，施救费1550元，某保险公司抗辩应扣除两辆车残值共计710元及无责赔付100元（田XX同意扣除），田XX未提供张育琼车辆施救费1453.5元票据，某保险公司抗辩该项费用不予理赔理由成立，该车辆施救费1453.5元应由田XX承担未提供证据的不利后果。某保险公司应支付田XX及张育琼车辆维修费、施救费共计36554.5元。
田XX赔付张育琼55000元，该款项系田XX与受害人张育琼经协商达成的赔付数额，包括误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、后续治疗费、精神损害抚慰金、交通费。上述费用经双方协商已由田XX支付受害人张育琼55000元。受害人张育琼经司法鉴定为左肩关节属IX（九）级伤残，左侧第3-8肋骨骨折属X（十）级伤残，残疾赔偿金87376.8元、后续治疗费13000元、误工费17853.29元、住院伙食补助费1040元、营养费2700元及护理费11480.4元，田XX赔付张育琼55000元并未超过上述赔付款项总额，并未损害某保险公司利益，且田XX在本案中就超过赔付款项部分并未主张权利，田XX要求某保险公司赔付张育琼55000元的诉讼请求，应予支持。
上述费用未超出田XX投保的机动车损失险及第三者责任保险金限额。按照机动车第三者责任保险条款约定，田XX已向受害人张育琼支付医疗费74234元及误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、后续治疗费、精神损害抚慰金、交通费55000元，上述费用均应由某保险公司承担赔偿责任。
交通事故造成田XX及受害人张育琼车辆受损，车辆维修费及施救费共计37364.5元，未超出田XX投保的机动车损失保险金限额，应由某保险公司承担赔偿责任。田XX支付鉴定费5500元，按照保险合同约定不属于理赔范围，鉴定费5500元应由田XX自行承担。依据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十九条、第三十条、第六十五条第三款、第四款之规定，判决：一、本判决生效后十五日内，某保险公司支付田XX机动车损失保险赔偿金共计36554.5元；二、本判决生效后十五日内，某保险公司支付田XX机动车第三者责任保险赔偿金共计129234元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费3769元减半收取，1884.5元由田XX负担884.5元，某保险公司负担1000元（此款田XX已预交，某保险公司于支付上述款项时一并支付田XX）。
宣判后，某保险公司不服判决，向本院提起上诉称一、田XX与张玉琼达成的赔偿协议对某保险公司无约束力，某保险公司有权核定保险理赔范围。二、按照2014年12月5日田XX与张玉琼达成的赔偿协议，本案涉及的人身赔偿项目仅限于医疗费、护理费、后续治疗费三项。原审法院将田XX未支付张玉琼的伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、误工费纳入保险赔偿范围并予以支持，超出双方调解协议确定的赔偿范围。三、签订保险合同时，投保人杨全国在投保单上签字，某保险公司已经履行了对投保人的条款送达和告知义务，商业险条款合法有效，应当作为核算保险金的依据。四、通过审查相关索赔材料，结合双方赔偿调解协议，某保险公司同意承担的人身损失包括医疗费59169.6元（扣除非医保用药后）、护理费2080元（按住院26天每日80元酌定）、后续治疗费10000元（参考病案记载及司法鉴定意见酌定），合计71249.6元。除此以外部分，因缺乏事实依据或不在调解协议列明的赔偿项目内，某保险公司不应承担。请求改判原审判决第二项为某保险公司在交强险及商业第三者责任险项下赔偿田XX人身损失71249.6元。
田XX辩称一、道路交通事故损害赔偿调解书是田XX与张玉琼在平等、自愿的基础上达成的协议。张玉琼在“证明”中已经明确“田XX向本人赔付护理费、后期治疗费等共计55000元是包括误工费、住院伙食补助费、营养费、护理耪、残疾赔偿金、后续治疗费、精神损害抚慰金、交通费”，因此55000元所包括的赔偿项目明确具体，不存在争议。二、某保险公司提供的第三者责任保险条款第二十七条属于责任免除的格式条款，此约定免除己方责任，排除对方权利，违返了《合同法》第四十条以及《保险法》第十七条的规定，属无效条款，某保险公司应当对田XX主张的医疗费进行赔偿。综上，应驳回某保险公司的上诉，维持原判。
本院经审理查明，双方当事人对原审查明事实无异议，本院予以确认。二审中双方当事人未提交新证据。
本院认为，本案争议的焦点问题是某保险公司支付田XX交强险和机动车第三者责任险的赔偿金额。
本案中田XX赔付第三者张玉琼医疗费74234元，要求某保险公司予以赔偿。某保险公司对发生医疗费74234元无异议，某保险公司上诉认为根据第三者责任保险条款第二十七条，应扣减非医保用药15065.11元，其只赔付田XX医疗费59169.6元。对此田XX不予认可，辩称第三者责任保险条款第二十七条属于责任免除的格式条款，属无效条款。虽然《机动车第三者责任保险条款》属于格式条款，但并不当然无效。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，某保险公司已经对免除保险人责任的条款向投保人田XX（杨全国）履行了提示或者明确说明义务，且该条并非免除保险人责任的条款，故《机动车第三者责任保险条款》第二十七条合法有效，田XX的辩称本院不予采信。根据该条约定，某保险公司有权按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，但某保险公司对扣减非医保用药15065.11元，仅提供其单方计算说明，田XX不予认可。而某保险公司对其上诉主张未提交国家基本医疗保险的标准或扣减依据，故某保险公司上诉请求扣减非医保用药15065.11元证据不足，本院依法不予支持。
另，本案中田XX赔付第三者张玉琼护理费、后期治疗费等55000元，要求某保险公司予以赔偿。某保险公司上诉认为按照2014年12月5日田XX与张玉琼达成的赔偿协议，本案涉及的人身赔偿项目仅限于医疗费、护理费、后续治疗费三项，不涉及其他费用。某保险公司除医疗费59169.6元（扣除非医保用药后）应赔付之外，还应酌情赔付田XX护理费2080元（按住院26天每日80元酌定）、后续治疗费10000元（参考病案记载及司法鉴定意见酌定），其余费用某保险公司不予赔付。但是原审中张育琼向法院出具证明，证明调解协议中的55000元包括误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、后续治疗费、精神损害抚慰金、交通费，田XX已履行赔偿义务，双方再无任何纠纷。并且根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条的规定，田XX赔付张育琼55000元并未超出人身损害赔偿的法定项目和金额，因此某保险公司的该项上诉理由不能成立，其要求改判某保险公司在交强险及商业第三者责任险项下赔偿田XX人身损失71249.6元的上诉请求本院依法不予支持。
综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉费1250元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　周向红
审　判　员　　呼延静
代理审判员　　魏　哲
二〇一五年九月十四日
书　记　员　　李　娟