（2019）浙07民终5218号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 金华市中级人民法院 2019-11-07

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：北京市延庆区。
法定代表人：黄X，该公司董事长。
委托诉讼代理人：周XX，浙江法校律师事务所律师。
委托诉讼代理人：马XX，浙江法校律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：杨XX，男，汉族，住浙江省义乌市。
委托诉讼代理人：陈XX，男，住浙江省义乌市，系浙江华川实业集团有限公司员工。
上诉人因与被上诉人杨XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服浙江省义乌市人民法院（2019）浙0782民初11593号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销原判，依法改判或发回重审；一、二审诉讼费由杨XX承担。事实和理由：一、一审判决推认定义乌復元医院系其认可的治疗机构，属于认定事实错误，适用法律错误。1、原判认为根据保险条款约定属于保险人认可的其他医疗机构属于断章取义。《某保险公司意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款（2016版）》第一条规定“在保险期间内，被保险人因遭受主险所述意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起90天内，在我国境内（不包括港澳台地区）二级以上（含二级）医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付保险金。”，对于该条中认可的医疗机构，其与浙江华川实业集团有限公司（以下简称华川公司）在特别约定中以加粗的方式明确约定其认可的医院为二级及二级以上公立医院，但北京平谷地区医院除外。故不存在其认可其他医疗机构的意思表示。2、原判以华川公司已经向其进行报案，其未提出异议为由推断其同意杨XX就诊医院属于认可医院，既不符合“谁主张，谁举证”的证据规则，亦不符合法律逻辑。报案仅系保险理赔程序之一，不能实体直接推定保险人认可并必须按照申请的请求进行赔付，故应当由杨XX举证证明其就诊于非保险合同约定的医院治疗后定能获得赔付已经征得其的同意。本案中，华川公司保安的行为并不构成其已经默示认可义乌復元医院属于本案讼争保险条款约定的“指定医院”。杨XX也未能提供证据证明杨XX曾经以合理有效的方式告知保险公司且征得同意赔付，依法应承担举证不能的不利后果。3、原判以其他员工的受伤理赔案件已经获得错误赔付即推定认为义乌復元医院系其认可的治疗机构，无事实和法律依据。首先，楼金良等人的受伤理赔案件中，均系在2018年10月31日之后才陆续错误赔付的，即系杨XX在义乌復元医院治疗结束之后才错误赔付的，不能使杨XX产生信赖而认为义乌復元医院系其认可的治疗机构。其次，原判以错误的赔付案例来作为本案判案依据，完全不符合以“事实为依据，法律为准绳”的裁判精神。楼金良等人的受伤理赔结果是其员工的错误行为导致，并不符合涉案保险合同及保险法的规定。二、原判判定其赔偿给杨XX的医疗费和住院津贴核算错误。首先，本案医疗费的核算方式按照《某保险公司意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款（2016版）》第一条第一款规定，对被保险人所支出的必要合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除保险合同中约定的免赔额后，在本附加险保险金额范围内，按约定给付比例给付医疗保险金。本案中杨XX因本案事故于2018年10月30日获得中国人寿保险股份有限公司国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险赔付的保险金10000元，根据最高人民法院《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十八条之规定，应予扣除。故本案医疗费用应当是总的医疗费67814.15元-已统筹或者已经获得其他保险赔偿10000元-全自费7833.48元=49980.67元。其次，住院津贴2500元，因杨XX不符合保险赔付约定，其在2019年6月6日错误支付给杨XX，应当予以返还。
杨XX辩称，其没有获得过国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险的10000元。
杨XX向一审法院起诉请求：某保险公司赔偿杨XX医疗费用67814.15元
一审法院认定事实：杨XX系华川公司的员工。2017年10月23日华川公司在某保险公司投保了团体人身意外伤害保险，杨XX、金祖松、楼金良、姚云仙等83人为被保险人及受益人，保险期间为2017年10月28日至2018年10月27日。保险条款中约定医疗机构为“我国境内二级以上（含二级）医院或保险人指定或认可的医疗机构”。2017年11月22日，杨XX工作中用剪刀剪断布料时被机器绞伤右上肢造成损伤，在义乌復元医院就诊住院治疗28天，花费医药费67814.15元。杨XX向某保险公司提出保险理赔后，某保险公司已赔偿杨XX伤残赔偿金3万元（十级伤残）、住院津贴2500元，但某保险公司以义乌復元医院不属于电子保险单特别约定的“二级及二级以上公立医院”为由，拒绝赔付杨XX医疗费。
一审法院认为，某保险公司与华川公司之间的保险合同合法有效，予以确认。该案的争议焦点是杨XX在义乌復元医院治疗是否违反保险合同的约定，属于医疗费用免赔情形。首先，电子保险单及其注明适用的保险条款均系保险合同的有效组成部分，虽然电子保险单上约定须为二级及二级以上公立医院，但根据保险条款约定还可以是保险人认可的其他医疗机构。其次，根据现有证据，可以证实杨XX在义乌復元医院住院治疗期间，华川公司已经向某保险公司进行报案，某保险公司并未提出异议，而是到了杨XX治疗结束提出理赔后，某保险公司才对医疗费用部分提出该拒赔理由。最后，某保险公司在之前同样在义乌復元医院住院治疗的华川公司其他员工楼金良（2017年11月2日受伤住院）等人的受伤理赔案件中已经进行了赔付，致使杨XX及华川公司产生合理信赖，认为义乌復元医院系某保险公司认可的治疗机构。综上，某保险公司“治疗机构不符合约定而拒赔”的抗辩理由，于法无据，不予采信。某保险公司应依据保险合同，支付杨XX相应的治疗费用。对于杨XX治疗费中的非医保用药，酌情按5%予以扣除，即某保险公司应赔偿杨XX67814.15X（1-5%）=64423.44元。某保险公司之前支付的住院津贴2500元也符合保险合同的约定，某保险公司要求返还住院津贴于法无据。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、某保险公司在意外伤害医疗费用责任限额内赔偿杨XX64423.44元。于判决生效后十日内履行完毕。二、驳回杨XX的其他诉讼请求。案件受理费780元（已减半），由某保险公司负担705元，杨XX负担75元。
二审中，杨XX没有提交新证据。
某保险公司提供了楼金良转账电子回单打印件一份，用以证明楼金良保险金的赔付时间系杨XX在义乌復元医院治疗结束之后才错误赔付，并非在杨XX治疗之前或者治疗期间赔付，故不能使杨XX产生信赖而认为义乌復元医院系其认可的治疗机构。
杨XX发表质证意见：对真实性予以认可，保险公司陈述程序是要在病看好之后再申请赔付，如果在治疗期间提供清单，就会以当时清单上的价格作为赔付依据。
本院认证意见：杨XX对证据真实性无异议，本院对证据真实性予以确认。对某保险公司的证明目的，本院将结合其他证据及当事人的陈述，综合予以认定。
本院对一审法院认定的事实予以确认。另认定，2017年10月23日华川公司在某保险公司投保了团体人身意外伤害保险，被保险人及受益人为金祖松、杨XX、楼金良、姚云仙等83人，保险费为35856元，保险期间为2017年10月28日至2018年10月27日，保障内容为意外伤害身故、伤残2490万元，意外伤害医疗费用249万元，住院生活津贴1494000元。二审中，杨XX自愿放弃原审部分诉讼请求，请求判令某保险公司赔偿杨XX医疗费用30000元。
本院认为，根据双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点系某保险公司能否以杨XX治疗的义乌復元医院不属于电子保险单所载“二级及二级以上公立医院”为由拒绝赔付保险金。本案中，某保险公司在电子保险单中将认可的医院限制在一定范围内，系为减轻自己的责任，降低赔付概率，属于免责条款。而根据有关法律规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不发生效力。鉴于该电子保险单中未有投保人的签字或盖章，某保险公司亦未提供有效证据证明就该免责条款已向投保人作出明确说明，该条款对杨XX不产生效力。因此，某保险公司以义乌復元医院不属于电子保险单所载“二级及二级以上公立医院”为由拒绝支付保险金的理由不能成立。鉴于杨XX二审放弃部分诉讼请求后，减轻了某保险公司的相应责任与义务，系杨XX对其实体权利和利益的处分，并不违反法律规定，本院予以准许。综上，由于二审出现新的事实，本院依法予以改判。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销浙江省义乌市人民法院（2019）浙0782民初11593号民事判决；
二、某保险公司于判决生效后十日内支付杨XX医疗费用30000元。
三、驳回杨XX的其他诉讼请求。
一审案件受理费780元，由某保险公司负担705元，杨XX负担75元；二审案件受理费1410元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　　吴　伟
审 判 员　　周俊梅
审 判 员　　应　倩
二〇一九年十一月七日
代书记员　　徐锴欣