（2019）赣09民终2459号 责任保险合同纠纷 二审 民事 宜春市中级人民法院 2019-12-10

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：江西省上高县**，统一社会信用代码：91360923492151XXXX。
负责人：黄XX，该公司副经理。
委托诉讼代理人：熊XX，江西利元律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：上高县大信玻璃有限公司，，地址：上高县区统一社会信用代码：91360923314644XXXX。
法定代表人：赵XX，该公司负责人。
上诉人因与被上诉人上高县大信玻璃有限公司（以下简称大信公司）责任保险合同纠纷一案，不服江西省上高县人民法院（2019）赣0923民初1311号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销一审判决某保险公司多承担的11万元保险理赔责任；2.二审案件受理费由大信公司承担。事实和理由：原审法院对雇主责任保险的伤残赔偿按人身损害赔偿标准判决，有违合同条款和法律规定。根据雇主责任保险合同条款，伤残赔偿是根据伤残程度，结合伤亡保险责任限额和伤残程度的赔偿比例，确定不同伤残等级的赔偿数额，卓华权为九级伤残，伤残保险的赔偿金额为50万元×4%=20000元。
大信公司未作答辩。
大信公司向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司赔付保险金162650.1元；2.本案诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2017年12月14日，大信公司在某保险公司处投保雇主责任险，保险单中约定：1、医疗费用责任（每次事故每人医疗费用免赔率15%，每人医疗费用责任限额20000元，每次事故每人医疗费用免赔额100元）；2、法律费用责任（法律费用责任限额50000元）；3、人身伤亡责任（每人伤亡责任限额500000元）。保险期间为2017年12月15日零时至2018年12月14日二十四时。另外，保险单的特别约定为，每人医疗费用保险金额20000元，每人每次医疗费用门诊、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，医疗费用的给付比例为85%。
卓华权系大信公司职工，2018年12月6日，卓华权因工负伤，后被送往南昌曙光手足外科医院住院治疗共2天（2018.12.06-2018.12.08），入院诊断：1、特指单个手指部分或完全切断；2、左示指中节离断伤，花费医疗费共8070.67元，出院医嘱：1、继续住院治疗；2、不适随诊。
2019年3月28日，某保险公司委托江西宜春司法鉴定中心对卓华权进行职工工伤伤残标准评残及“三期”进行评定，经鉴定，卓华权构成九级伤残，误工期为90天，护理期为90天，营养期为60天。
大信公司对受伤职工卓华权承担赔偿责任后，向某保险公司主张理赔未果，遂产生纠纷。
一审法院认为，大信公司在某保险公司处投保雇主责任险，因此某保险公司应当在大信公司向其雇员承担的责任范围内，按保险合同约定承担理赔责任。
一、关于卓华权各项损失的计算问题，1、医疗费8070.67元有住院费及门诊发票证实，该院予以确认；2、伙食补助费2天×50元/天=100元，在合理范围内，该院予以确认；3、大信公司主张营养费60天×30元/天=1800元，在保险条款第二十六条第（四）项内未有明确约定，该院不予认定；4、大信公司主张的护理费92元/天符合行业标准，该院予以确认，护理费计90天×92元/天=8280元；5、误工费90天×3547元/月÷30天=10641元。
二、关于某保险公司向大信公司理赔金额的问题。
1、关于医疗费责任限额中赔偿范围的问题。根据保险条款第二十六条第（四）项的约定，医疗费用责任限额中，医疗费用具体包括医药费、伙食费、陪护费等，根据保险单的特别约定，医疗费用的给付比例为85%，每次事故每人医疗费用免赔额为100元，由于该特别约定证明力大于一般约定，因此在该责任限额内，某保险公司应当向大信公司理赔（医疗费8070.67元+伙食补助费100元+护理费8280元）×85%-100元=13883.07元。
2、关于误工费用的问题。根据保险条款第二十六条第（三）款规定，雇员丧失工作能力超过五天的，某保险公司应补助误工费用，因此卓华权的误工费用10641元，某保险公司应向大信公司理赔。
3、对于律师费是否属于理赔范围的问题。本案保险条款第四条约定：保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。本案大信公司支出的律师费事先未经过某保险公司的书面同意支付，也不属于必然发生的费用，不符合保险合同的约定，因此，律师费不属于某保险公司的理赔范围。
4、对于鉴定费用是否属于理赔范围的问题。鉴定费用为1600元，该笔费用是查明大信公司伤残等级所产生的必要的、合理费用，且该鉴定是某保险公司所委托提起的，因此应当认定为保险合同中所约定法律费用，属于保单赔偿的责任范围，该院予以确认。
5、对于某保险公司主张的伤残赔偿金赔偿比例能否成立的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。卓华权的伤残等级为九级，伤残赔偿金按此规定计算为33819元/年×20年×20%=135276元，大信公司主张卓华权的伤残赔偿金为130000元在合理的范围内，而某保险公司主张比照伤残赔偿比率表中的4%计算明显显失公平，且根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定的比例赔付等免除或减轻被保险人责任的条款，属于免责条款，某保险公司在本案中提供的证据不足以证明其向大信公司对该免责条款进行解释说明，因此该赔付比例表对大信公司不发生效力。该院支持伤残赔偿金为130000元。
综上，某保险公司应当向大信公司支付理赔款共计156124.07元。
该院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十九条、第三十一条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决：一、某保险公司在判决生效后五日内向大信公司支付理赔款156124.07元。二、驳回大信公司的其他诉讼请求。案件受理费3553元，由某保险公司承担3410元，由大信公司承担143元。
二审中，当事人没有提交新证据。
本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致，对一审法院查明的事实，本院予以确认。
本院认为，某保险公司与大信公司约定了保险责任限额，又在保险合同中约定按伤残赔偿比例表规定的百分比乘以赔偿责任限额计算保险金，属于比例赔付的免责条款，其提供的证据不足以证明其对该条款的内容向大信公司进行了提示和明确说明，该比例赔付的条款内容对大信公司不产生效力，一审判决根据人身损害赔偿标准确定的赔偿金额，未超出保险责任限额，判决并无不当。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2500元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　陈文建
审 判 员　袁飞云
审 判 员　杨耀星
二〇一九年十二月十日
法官助理徐斌
代书记员　赖梦兰